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57岁男性，既往有单克隆B细胞淋巴细胞增多症病史，表现为进行性笨拙，步态不稳和尿便失禁2月。患者没有痴呆或类似症状的家族史。神经系统查体提示注意力不集中，思维离题，构音障碍，右腿无力，右上臂共济失调，震颤和右侧一脚趾上翘。没有感觉平面，下颌反射未查。脊柱MRI（图A-B）可见颈胸髓（C6-T1）纵向广泛延伸的横贯性脊髓炎（LETM），而当时脑MRI未见明显异常。 脑脊液化验：葡萄糖93mg/dL，蛋白55mg/dL，白细胞<3，红细胞<3。细胞学检查未见提示中枢神经系统淋巴瘤的异常细胞。先前对单克隆B细胞淋巴细胞增多症的评估显示，局限于κ轻链的CD20+细胞占患者淋巴细胞总数的12％。每两年进行一次监测，未行治疗，本次入院时已有改善。 （图：A：矢状位T2WI可见位于脊髓中央的C6-T1水平高信号病灶[箭]；B：C7–T1水平的轴位T2WI可见病变；C-D：DWI可见双侧尾状核和壳核[*]弥散受限以及斑片状皮质弥散受限[箭头]） 诊治经过 就LETM的病因进行筛查，包括水通道蛋白4抗体，IgG指数，寡克隆带，抗核抗体，可提取核抗原抗体，维生素B12，铜，维生素E，自身免疫性和副肿瘤性抗体检测均无殊。脑脊液（包括HIV，单纯疱疹病毒1型，单纯疱疹病毒2型，巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒）和血清（包括莱姆病，人类嗜T淋巴细胞病毒，真菌，肝炎和梅毒）的感染筛查阴性。CT无结节病证据。 1周后，在行上述相关检查的同时，患者变得越来越无反应，随后插管被转至重症监护室。在感染评估阴性的情况下，从住院的第10天开始，患者接受大剂量类固醇激素治疗，持续5天，作为脊髓病的经验性疗法。随后，再行5轮血浆置换治疗。但都没有临床改善。在血浆置换开始后不久，患者四肢出现肌阵挛性抽动。惊吓会使肌阵挛性抽动加重。脑电图可见轻-中度慢波。复查脑MRI可见额叶皮质（飘带状），尾状核和壳核（图C-D）弥散限制。再次行腰椎穿刺。患者的病情持续恶化，在入院后7周被转移至临终关怀医院，不久后去世。家属拒绝尸检。脑脊液14-3-3蛋白和实时振动诱导转化（real-time quaking-induced conversion）结果回报阳性。未能行遗传学检测。 根据目前散发性克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）的诊断共识标准，基于亚急性起病的症状（包括认知障碍和快速进展的局灶性症状），典型的脑MRI表现，惊吓性肌阵挛和脑脊液实验室检查结果，患者诊断为很可能的CJD。 最终诊断 克-雅病（很可能）  讨论 我们呈现了一例快速进展的很可能的CJD，伴LETM，可能代表脊髓朊蛋白病。患者的主要症状（进行性笨拙和步态不稳以及尿便失禁）起初提示脊髓病，且有影像学证实。鉴别诊断范围随着认知症状的恶化而扩大，但肌阵挛出现后又缩小。 CJD动物模型中发现，脊髓受累可能预示着疾病的快速发展。本例患者从症状出现到去世仅3.5个月，而散发性和变异性CJD的平均病程为6-14月。 CJD是一种进行性神经系统退行性变疾病，大多数CJD患者在出现临床症状后才被确诊，一般于诊断后1年内死亡。根据起病方式不同，CJD主要分为4种类型：散发性CJD、家族性遗传型CJD、医源性CJD和变异型CJD。其中散发性CJD最多见。CJD代表性症状包括进行性痴呆、肌阵挛以及共济失调等。脑MRI和脑电图的特征已得到充分认识，尽管先前有脊髓受累的报道，但脊髓MRI的表现尚没有很好的描述。早于脑MRI的脊髓病变发现和临床恶化可能提示顺行性扩散，这与变异型CJD更为一致。但本例患者没有任何相关的食物暴露史。而患者的临床表现和疾病快速进展更符合散发性CJD。不论何种CJD亚型，脊髓受累似乎与更快的疾病进展有关。 本例的不足在于缺乏尸检或活检数据支持脊髓异常信号的确切病理。但通过完善相关检查没有发现LETM的其他合理解释。患者对类固醇激素和血浆置换治疗临床反应差，无脊髓强化，细胞学检查阴性和非炎性脑脊液特点，可支持朊蛋白病。 当伴有急性认知功能减退时，LETM的鉴别诊断中需考虑到CJD。此外，CJD疾病表型谱中可包括LETM。脊髓受累或提示CJD进展更快。 [参考文献] Hussein O, Jordan Z, Abd Elazim A, Stino A.Pearls & Oy-sters: Rapid progression of prion disease associated with transverse myelitis: A rare presentation.Neurology. 2020 Apr 14;94(15):e1670-e1672.
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