 肾气丸(《金匮要略》) 【组成】干地黄240g 干山药120g 山茱萸120g 泽泻90g 茯苓90g 牡丹皮90g 桂枝30g 炮附子30g 【用法】为末，炼蜜为丸，每日1~2次，每次服10g，开水或淡盐汤送下。若作汤剂，用量按原方比例酌减。 【主治】肾阳不足，腰酸腿软，身半以下常有冷感，小便不利，或小便不通，或小便反多以及痰饮、水肿等证。 【证析】《金匮要略》用此共五条： ①中风历节病篇：“脚气上入，少腹不仁。” ②痰饮篇：“夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。” ③虚劳篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。” ④消渴篇：“男子消渴。小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。” ⑤妇人杂病篇：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸。”上述证候表明，小便不利和不通可用此方，小便反多也可使用此方，一方而能治疗征象截然相反之理何在？因为征象虽然各不相同，肾阳不足，气化失司，水液失调病变机理则肾阳虚则气化不及，气化不及则水湿停滞，停于少腹则少腹不仁，注于脚下则足肿而成脚气，这是其一。水湿停滞，上泛于肺，窒塞气道，则短气，这是其二。肾之命门有系膜与丹田相连，丹田邻近尿路下段。若房室不节，阳气亏损，气化失常，湿滞丹田，遂呈少腹拘急，小便不利；牵引肾命系膜，即呈腰痛，这是其三。消渴有上消、中消、下消之分。饮一斗，小便亦斗，是以饮多、尿多为特征，属于下消。景岳尝谓：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二。以致源泉不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。”肾阳不足，气化失常，不能蒸化水气上升而直趋下走，送呈现上渴下消，这是其四。妇人转胞，即小便不通。此证或因胎压，或因忍溺入房，膀胱下口紧缩，致使尿液蓄于膀胱，决渎为之壅滞，而呈烦热倚息不卧，这是其五。至于腰以下冷及水肿等证，也是阳虚水停现象。上述诸证均应兼见舌质淡胖，才可确定属于阳虚。 【病机】肾阳不足。 【治法】温补肾阳法。 【方义】肾阳不足，气化失司，水液失调，自宜温补肾阳，兼利其水。方用桂枝、附子温命门真火，令阳气旺则气化复，气化复则水津升降不失其度，运行不停其机。补阳而不补阴，则阳无阴化。配熟地黄、山药、山茱萸补肾填精，即寓阳中求阴之意。茯苓、泽泻有利水渗湿功效，与桂枝、附子同用，温阳、利水，相辅相成，不仅可以体现王冰所说“益火之源，以消阴翳”之法；也体现了《灵枢・终始》所谓“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之”治则。《素问・上古天真论》说：“气脉常通而肾气有余也。”肾阳强弱亦与气血通利与否有关。阳虚不能化气行水虽然属于津病，血运不利亦是引起肾功能障碍的因素之ー。方中桂枝、牡丹皮活血行瘀，通其肾络，桂枝、附子振奋心阳，增强血运，开创了治肾亦宜活血先河。此方体现补阳而兼补阴、利水而兼活血的配方法度，用治肾阳不足诸证颇为适宜。张山雷云：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法…立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字，故桂附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。”此论说明两点：一是所治都是肾阳不足，水湿停滞证候。二是用桂枝、附子吹嘘肾中真阳而又不欲壮火食气，故用量最轻，以成少火生气之用。高鼓峰说：“……肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄以降阴中之阳，用泽泻之成泻以降阴中之阴，犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻即东垣之升麻、柴胡，则可以言立方之旨矣。”高氏从升降角度剖析方理，颇合阴阳升降之理。但其所谓“炀燎于上”是指六味地黄丸证，提出仲景自然是指此方，病理不确。只论其降，不论其升，也不全面。桂枝、附子温阳化气，能使水气升腾，治疗消渴即寓升降之理，不可不知。研究此方应该注意两点： ①所治证候都是肾阳虚损，气化失司，水液失调。 ②此方结构反映了滋阴与补阳同用、补虚与泻实同施、利水与活血兼顾的配伍形式，体现了补中寓通之法。减去滋阴药物即与真武汤、五苓散二方结构相似，减去利水药即与右归丸结构相同。如果减去滋补肾阴之品，就非补阳之方，而是温阳之法矣。 【应用】此方应用范围颇广，上述诸证但见一证即可使用，不必悉具。后世医家亦用本方治老人小便失禁、小儿遗尿、水肿、淋家，证见小便昼夜数十行、便后微痛、居常便意不断或欲如厕而便已遗；阳事不举；白浊，小腹不仁，腰酸无力，小便困难；妇女白带多等证。但应兼见舌体淡胖有齿痕，尺脉沉细而弱，始可投此此外，肾气丸合《金匮要略》文蛤散(研末兑服)治疗糖尿病效果良好。 【化裁】加味肾气丸(《济生方》)：即本方加牛膝、车前子。细末为丸，每服10g，空心米饮下。治肾虚水肿，腰重脚重，小便不利。此方加牛膝活血行瘀，通其血络，改善肾功；车前子利尿行水，治疗水肿，较原方效果更佳。前人单从补肾强腰解释牛膝作用，未能揭示使用本品的真正用途。 【歌括】 肾气丸治肾阳虚，地黄山药山茱萸， 丹皮苓泽配桂附，温补肾阳法堪依。 |
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