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第 1277 期 作者 / 付艳丽 林燕 段春燕 王巧琳 新疆医科大学附属中医医院肿瘤一科 编辑 / 林凤 ⊙ 校对 / 许红 湿邪为中医六淫邪气之一，属阴邪，其性重着、黏腻、易阻遏气机，日久可伤阳气，又可耗人阴血，湿邪为六淫邪气中比较特殊的外邪，又可为病理产物，转而成为致病因素，因此，湿邪为病较为复杂，且有痰、饮等变化形式，易与热、寒、风等相兼为病，故临床对水湿病的治疗较为困难，本文将从《伤寒论》中小青龙汤、五苓散、真武汤、茵陈蒿汤、猪苓汤、十枣汤等六首经典方剂中探讨仲景祛湿法的特点及在临床中的应用。 1 表寒内饮证治法1.1 原方解析：小青龙汤出自《伤寒论》第40-41条，此方论太阳伤寒兼有水饮证治，明确指出本证外寒内饮病机，本证中水饮实为伤寒表证不解，卫闭营郁，肺宣发肃降功能失调，水道失于通调，致水饮内停，水饮停滞于心下胃脘部，上扰肺胃，可致咳嗽、气喘、干呕，下行可影响膀胱气化功能，则见小便不利，小腹胀满，故以辛温解表散寒，内化寒饮为法。方以麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜，辛温解表散寒，使肺气得以宣降，营卫得以调和，使水湿从外而散，加干姜、细辛、半夏、辛温以蠲饮，使水湿从内而化，五味子、芍药又可收敛肺气防辛散太过而伤肺。 1.2 临床应用：此法适用于外有风寒束表，内有痰饮之证，通过外散风寒，内蠲痰饮，使外寒得解，痰饮得化，仲景此法中善用干姜、细辛温肺化饮，同时温中有敛，散中有收。现代研究表明，小青龙汤可减轻气道炎症，选择性上调PTEN、下调MMP-9表达，抑制TLR4、p-AKt的表达在哮喘气道重塑方面发挥作用，广泛应用于如急、慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病等呼吸道疾病，临床也有报道该方加减对五官科疾病如鼻后滴漏综合征、变异性鼻炎、喉源性咳嗽、慢性分泌性中耳炎效果显著。笔者认为运用此方此法，需以“外散寒邪，温化痰饮”为核心，中病即止，以防它变，但见恶寒发热，咳而喘，痰多清稀，小便不利，干呕，舌淡苔滑，脉滑等属外寒内饮者，均可运用此法。 2 水热互结证治法2.1 原方解析：五苓散出自《伤寒论》第71条，方中茯苓、猪苓甘淡渗利水湿，白术健脾土而使水有所治，桂枝通阳化气，“白饮和服、多饮暖水”，以助三焦膀胱气化。 2.2 临床应用：对于五苓散证的认识，历来多以 “膀胱蓄水说”、中医 “利尿剂”论之，其实为“化气布津，分消水气”，《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，仲景在此法中善用桂枝通阳化气实现三焦膀胱“气化”，气化则水消，又可解肌发汗，驱散水气，这一思想在《金匮要略》论水气病中多有体现，服药后嘱多饮暖水，不仅旨在外散表邪，更有通阳化气，布津于全身之意。临床可治疗结石、肿瘤、感染所致的排尿困难，局部积水、胸腔积液，女性结扎后呕吐、眩晕，内耳眩晕病“吐涎沫而癫眩”属气化不利，等病证 。但仲景本意并非独指膀胱蓄水，而着眼于整个胃肠道水液盈亏，故临床上通过通利小便，调整水液代谢治疗便秘，疗效显著，有报道以五苓散加减冷热浸泡结合康复训练，对脑卒中后肩手综合征，可收通阳化气，行水散湿之功。 3 阳虚水泛证治法3.1 原方解析：真武汤出自《伤寒论》第82条，此条论阳虚水犯的证治，指出太阳病发汗太过，损伤少阴之肾阳，使水液不得蒸化，而成阳虚水犯之证，方中用辛热之附子壮少阴之阳而利水化湿，佐以生姜宣肺散水，茯苓淡渗利水，联合白术补脾而治水。 3.2 临床应用：《伤寒明理论》：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”。此处阳虚多指肾阳亏虚，水气泛滥全身，以下焦为主，病势重，水湿上犯见心悸，头弦，振振欲擗地。现代研究表明，真武汤具有明显的温阳利水作用，可能与兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、干预水通道蛋白 AQP1、AQP2 有关，并有明显减轻病理损害，保护肾脏功能。临床加减多治疗心力衰竭、甲减性心脏病、肝癌癌性腹水，糖尿病肾病等疾病，也有学者将真武汤联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎伴骨髓水肿患者，可收温阳、利水消肿的功效。笔者认为，命门火衰是核心病机，也是正确运用此法取得疗效的关键，症见心悸，腹痛，腰膝冷痛，恶寒，小便清长或大便溏薄，水肿，舌淡苔白等阳虚水盛之证，方可应用。若水湿甚，可以干姜代替生姜，加强温阳利水、止痛之功，方中附子大辛大热，临证要以阳虚程度把握用量，以免化燥伤阴或药不达病。 4 湿热发黄证治法4.1 原方解析：茵陈蒿汤出自《伤寒论》第236条，此条论湿热发黄证治，阳明经发热而仅有但头汗出，说明热不得随汗液排除，小便不利可见湿不得下行，湿与热结，熏蒸肝胆，胆汁外泄而发黄，茵陈既清热，又利湿退黄，栀子苦寒，清泻三焦而利小便，大黄泄热通腑而利胆，三药合用使湿热从二便而去。 4.2 临床应用：茵陈蒿汤清热、利湿、退黄，是治疗黄疸病的传统古方。现代研究表明，该方有保肝利胆，抗纤维化，抗肿瘤，降血脂，降血糖，调节免疫的作用，近年临床以该方随证加减，已广泛用于肝胆系统疾病及药物所致的肝脏损害，特别是对各种黄疸的治疗，显示出有其独特的作用。另外，对母婴血型不合病、重症胰腺炎、癌性发热、阴道炎、糖尿病、多种顽固性皮肤病及有关系统杂症亦有良好的治疗效果。此法适用于湿与热结而发黄，方中药简力专，各司其用，给湿热之邪以出路，从二便而去，症见身黄,目黄，小便黄，身热无汗，口渴，舌红苔黄腻，脉弦滑者，可使用此法。但临证切不可将其一概而论，仲景论黄疸有“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”等五种，治疗黄疸并非限此一方一法，如寒湿在里不解，用温法；栀子柏皮汤，是清法；麻黄连翘赤小豆汤，是汗法。茵陈五苓散，是利法；大黄硝石汤，是下法；硝石矾石散，是消法；柴胡汤，是和法等，需灵活应用，不可默守陈规。 5 阴伤水热证治法5.1 原方解析：猪苓汤出自《伤寒论》第223条，此条论阴伤水热互结的证治，阳明热证误下后，热入下焦与水互结，形成阴伤水热互结之证，方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石导热下行，阿胶咸寒润下，以泽真阴之虚。 5.2 临床应用：此法适用于水热互结而阴已伤，全方有利，有清，有滋，但以利为主，此法之妙在于阿胶的使用，利水清热而滋阴，再无阴伤之恐，祛邪而不伤正，感叹仲景用药之精妙，临床证见阴虚内热，小便不利；发热口渴，心烦不眠；舌体胖大，舌质红，少苔或苔黄腻或白腻，可用此法。现代临床研究表明猪苓汤对泌尿系统具有利尿、抗菌、改善肾脏局部炎症、改善肾功能、抑制肾结石形成等药理作用。临床主要用于急慢性肾炎、肾积水、肾病综合征、肾结石等多疾病的治疗，且疗效显著，安全性高。 6 饮犯胸胁证治法6.1 原方解析：十枣汤出自《伤寒论》第152条，本条论饮停胸胁的病证，水饮内停，变动不居，阻碍气机，肺气不利，则见气短，胃气上逆则见呕逆，上扰清阳则见头痛，外犯肌肤则见漐漐汗出，方中甘遂行经隧之水湿，大戟泄脏腑水湿，芫花消胸胁中痰水，大枣煎汤送服顾护脾胃，缓和峻药之毒。 6.2 临床应用：悬饮首见于《金匮要略》，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“脉沉而弦者，悬饮内痛”。此方为治疗悬饮首选方，适用于饮停胸胁之实证，老年体弱、非实证者慎用，仲景将此方作为散剂，大枣汤送服，并嘱平旦服，下利后糜粥自养，可见此法之峻猛，去邪同时顾护正，体现了仲景祛邪而不伤正气，时时顾护正气的思想，并重视择时服药，顺应自然界阴阳消长。临床报道该方加减对渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病均有疗效，本人曾运用此方加减治疗大量盆腔积液2例，效果肯定，临床应用要严格掌握药物用量及原方服用方法，利水过多要注意低钾等电解质紊乱发生，临证只要运用准确，此法可收良效，但本方属治标之剂，还需审病求因。 7 小结仲景治湿或汗，或利，或温，或清，或攻，不拘于法，随证治之，但不论以何法治湿，张仲景在治湿的理法方药上均重视水湿的“气化”，如方中善用桂枝、附子、干姜等温热药物，实际上就是通过温阳，包括温心阳、肾阳、脾阳实现对水湿气化达到祛水湿之邪的目的，有学者称之为“通阳祛湿法”，这体现了仲景“病痰饮者，当以温药和之”、“治湿不离温”的思想；给邪以出路也是其治湿法的思想体现，在表则散之，在里则利之，通过发汗、利小便，使湿邪得祛，这符合《内经》中“开玄府，洁净府”的祛湿思想；同时仲景治湿重视“四脏一腑”，即心、肺、脾、肾四脏，膀胱一腑，水气临心，则多温心阳，水湿下犯，多温脾肾之阳，水湿在表，多宣肺发散，同时重视膀胱气化，去邪而顾护正气，重视天人合一，仲景治湿之法之方，临床应用广泛，辨证论治思想贯穿始终，值得我们深思学习。 I 版权声明：○ 本文摘自《陕西中医》2017年第6期第780-782页。○ |
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