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【陈修园医案赏析】 陈修园不以医为业，存世医案不多，今夜读《新方八阵砭》有一则医案十分值得琢磨。 一人腹中满闷，倦怠懒言，一医用逍遥散三十剂，小便绿色，脚痿弱，六脉数而弦，陈修园考虑淡药入脾，拟方用薏苡仁、石斛之类。患者坚信前医，于是持方案与前医商议，谓药力太弱，乃用大补元煎，出现大喘大汗，四肢逆冷，再用理阴煎、六味回阳饮，肢冷如冰，汗出如涌，六脉如无，气喘，痰声漉漉而殁。 这个患者，最开始腹胀、乏力、脚软、小便绿色，脉数弦，结合后面大补元煎病情加重，应该是脾虚夹湿，肝木乘土之证，过用壅补则会影响脾胃运化，所谓虚不受补。此时陈修园用薏苡仁利湿，以及选用滋阴不碍湿之石斛，估计还有扁豆、白术、茯苓之类，淡渗利湿，甘以健脾，不补而补，应该是合拍的。奈何患者对前医太过信任，即便是前诊数日未能见效，仍然持陈修园处方让前医评议。前医大半情况下是不能认输的，于是一条道走到黑，再用大补元煎，方中参地滋腻碍胃，脾胃不能运化水湿而生痰饮，阴盛则阳病，导致喘汗、肢冷，此时若用苓桂术甘汤、四逆汤、真武汤之类斟酌使用，想必可以助阳消阴，仍可挽回。奈何温阳滋阴杂投如六味回阳饮，相互掣肘，阳气不回而亡。 这个医案有一些值得我们学习的地方，第一，虚实夹杂脾胃运化功能不好一类的病，用补宜慎重，以不影响脾胃运化为宜，比如叶天士对于虚劳納差、腹泻之病，一般先用益功散，陈修园此处用薏苡仁为主，也是不错；第二对于少阴病阳衰阴盛，回阳宜单刀直入，主要用姜附，如果用肾气丸之类阴柔药太多，必然力所难及，事与愿违；第三，问一个小小的问题，薛己治阳脱，常用肾气丸之类大剂煎饮，与四逆汤所治之证，有何区别？   |
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