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不良事件影响治疗效果，二线抗结核药物不良事件发生率较高，轻者暂时或中止用药，重者危及生命。大多数不良事件很容易识别，可由患者及时报告，定期症状检查和实验室筛查亦非常重要。直接面试下的督导化疗（DOT）能够每天监测患者症状，实验室筛查可以发现患者或DOT提供者未观察到的不良事件。二线抗结核药物治疗患者的基线和常规实验室监测项目有：妊娠试验、HIV检测、血清肌酐和血钾（基线和每月注射一次）、促甲状腺激素（如果接受ETH/PTH或PAS，每3个月检查一次）、肝酶（每月对有风险的患者进行检测；在病毒性肝炎患者的第一个月加大监测次数）、血红蛋白和白细胞计数（每月一次，若服用LZD则增加频次）、周围神经病变（服用LZD者，进行基线监测并每月一次）、听力测试（使用二线注射药物者进行基线监测并每月一次）、视力测试（基线、并每月监测，临床上怀疑EMB或LZD毒性则需随时监测）、心电图（对于服用可致QTc间期延长药物的患者，如BDQ、CFZ、MFX和/或DLM，在基线、第2、12和24周监测）。 高达90%的患者在治疗过程中经历了治疗方案变更。对于如LZD引起的多发性神经病变或骨髓抑制、CS导致的重度抑郁/自杀意念、氨基糖苷类注射剂引起的耳聋等必须停药且不可重新使用。对出现不良事件患者的社会和心理支持不容忽视，医务人员应鼓励患者坚持治疗。儿童结核病的诊断水平普遍较低，估算全球每年发展为MDR-TB的25000-32000例儿童病例中仅有3～4%接受治疗。通过家庭密切接触者追踪可将MDR-TB儿童结核病发现率提高12倍，通过接触者追踪和预防性治疗可以进一步减轻MDR-TB负担。儿童MDR-TB可疑病例须对诱导痰（或胃吸出物）进行细菌学检查，但即便如此，多数儿童结核病属临床诊断病例，对这部分儿童推荐使用“指示病例”的DST结果指导治疗方案，来源于“指示病例”的DST指导下的个体化方案疗效优于标准治疗方案。荟萃分析显示：接受MDR-TB治疗的儿童中有14%（119/842）接受了注射剂治疗，72%（41/57）确诊儿童MDR-TB病例和94%（58/62）可疑儿童MDR-TB病例获得治疗成功。新证据表明：抗结核新药（BDQ和DLM）和老药新用（LZD和CFZ）治疗儿童MDR-TB患者有效。对于儿童MDR-TB病例，二线注射药物需要每日肌内注射给药，可能导致约25%的儿童听力丧失。WHO建议将注射剂从轻度疾病儿童的治疗方案中排除。儿童MDR-TB病例应与父母或者照顾者同住。目前，大多数MDR-TB患儿接受成人片剂治疗，将其粉碎并放入带有液体的注射器中或在盛有软食物的汤匙上给药；针对儿童MDR-TB病例的可分散制剂，有望简化治疗并提高疗效。资源匮乏地区，新诊断技术、新药可及性及防治规划能力普遍受限。在高负担国家接受结核病治疗的患者中，仅有不到50%的患者具有细菌学证据，仅有约30%的MDR-TB患者能够进行二线药敏试验，约20%的MDR-TB患者可以获得治疗，新药（BDQ和DLM）获得机会非常有限。STREAM1研究的初步结果显示，9-11个月的短程方案并不逊色于传统21-24个月方案，即在使用LPAs进行患者选择的研究条件下，MDR-TB的治愈率可达80%，但该方案仍不适用于对背景药物具有高耐药率和毒性的结核病流行国家。随着BDQ治疗MDR-TB有效性证据的出现，WHO推荐将BDQ用作MDR-TB治疗方案的一线药物。当然，如果LPA结果延迟或未设计有效的背景方案，单纯添加BDQ的化疗方案则有可能加速BDQ耐药的发生。XDR-TB仍需探索更好的治疗方案，一项前瞻性研究中，尽管使用了含BDQ和LZD的方案，但三分之一的XDR-TB患者仍然出现不利结局，约10%的XDR-TB患者治疗失败。流行地区缺乏基于社区住院条件和姑息治疗仍然是主要的未被满足的需求。HIV、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)等合并症的管理 DM会增加结核分枝杆菌感染和罹患TB的风险，增加耐药性、治疗失败和复发的风险。二甲双胍可能与降低结核病治疗期间的死亡率相关，建议使用二甲双胍或胰岛素来控制血糖，二者与RMP的DDI较弱；抗结核治疗期间，需进行抗高血压、降脂和抗血小板治疗的咨询和处方指导。TB与COPD存在关联。结核病会引起气道阻塞，尤其在MDR-TB复发病例中更为常见。COPD治疗中使用FQs加重FQs耐药风险；吸入性糖皮质激素增加COPD尤其是GOLD（全球慢性阻塞性肺病患者倡议）IV期患者罹患结核病风险。在晚期COPD即 GOLD III / IV期和结核病中使用FQs药物的风险收益比尚不明确。吸烟对TB患者的治疗结局有不利影响，也是DR-TB的危险因素。吸烟会削弱肺部免疫力，使患者更容易罹患活动性TB；降低痰培养阴转率，增加死亡风险。与不吸烟的MDR-TB患者或非MDR-TB患者相比，活动性MDR-TB吸烟患者痰培养阴转时间延迟。目前，针对DS-TB或DR-TB患者开展戒烟干预的相关研究较少，且缺乏高质量证据。与DS-TB病人一样，MDR-TB病人经常合并慢性限制性阻塞性通气障碍，患者运动能力降低，伴劳累性呼吸困难，支气管分泌物增加及肌肉骨骼疼痛，进而影响日常生活。理疗可改善患者生理适应性、运动耐力和生活质量。胸外科手术患者可从手术前后的理疗中受益。所有MDR-TB患者、存在TB后遗症风险或已出现后遗症者，只要情况允许，应尽早接受康复治疗。肺康复前先要进行详细评估，而后开具针对性康复处方，该处方不限于持续性的运动训练，同时亦包括教育和行为改变，旨在改善患者身心状况，提高塑造健康行为的依从性。姑息治疗目的是减轻MDR-TB患者在治疗过程中的痛苦，尤其是当所有治愈方法均失败时。姑息治疗应纳入现有的结核病规划，并视资源投入情况，开发自住院到家庭或疗养院层面等不同层面的姑息治疗内容及形式。姑息治疗应涵盖多学科内容与方法，做好感染控制。2014年，WHO公布了MDR-TB的手术条件、时机、类型及围术期处理专家意见。手术主要目标是消除致命并发症，清除感染源并提高有效治疗机会。外科手术应通过多学科联席会讨论决定，抗结核化疗痰培养阴转是择期手术最佳时间点；复发性咯血、大量肺出血或张力性气胸患者或在DST指导下实施个体化治疗6-9个月未阴转患者亦可提早进行手术治疗。在优化条件和遴选患者中，药物联合手术的治疗成功率可达90％。局限性病灶和单侧肺叶切除的手术效果最佳；手术禁忌症包括双肺空洞、心肺功能不佳、严重合并症、活动性支气管结核。HIV感染不是手术禁忌症，但PLHIV最好在ART基础上检测不到病毒复制才开展手术。术前评估应包括痰液细菌学检查、胸部CT检查、支气管镜检查、心肺功能检查、6分钟步行试验和超声心动图检查。如果患者患有交界性肺部病变或双侧病变，则应实施强化CT检查。局部性肺切除和全肺切除是MDR-TB治疗中常用的手术方法，必要时须行胸廓成形术。术前理疗和术后康复（包括心理支持）可改善治疗效果。微创手术，特别是手术机器人的引入可缩短住院时间，减少损伤，减轻痛苦。MDR-TB的化疗持续时间取决于疾病严重程度、结核菌耐药谱及有效药物的可及性等多种因素。目前WHO建议治疗时间至少为20个月，荟萃分析（7832例患者数据）表明最佳治疗时间为19-22个月（平均21个月），但治疗时间可根据患者应答情况及临床、放射学和细菌学进展进行调整。WHO推荐的短程化疗方案中，强化期含7种药物，持续4～6个月，继续期含5种药物，持续5个月，但该方案在耐药率较高的地区适用性有限。个体化治疗是一种更合适的方法，目前多项研究正在借助抗结核新药/老药新用的引入探索缩短化疗时间的可行性。如，目前WHO建议MDR/XDR-TB仅在前6个月使用BDQ，但亦有证据支持长期BDQ治疗耐受性良好。截止目前，6个月痰培养阴转等标记物与治疗结局密切相关，可参考预测治疗时间。多数MDR-TB的复发出现在治疗结束后第二年，从“终止结核病”策略出发，TBNET提出基于治疗6个月的痰培养结果和MDR-TB治疗结束1年内随访期结果的简化定义。与当前WHO定义相比，“简化”定义在判定MDR-TB治疗后的“治愈”时具有优势，可以更好地识别MDR-TB的治疗失败（表5）。表5 WHO和TBNET对MDR-TB治疗转归的定义 
对MDR-TB的预防性治疗联合密切接触者追踪，可进一步减轻MDR-TB负担。在无活动性TB前提下，结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验阳性可诊断结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)。在考虑对MDR-TB密切接触的LTBI者进行预防性化学治疗之前，应首先进行影像学、细菌学或分子生物学检查，排除活动性结核病。对MDR-TB患者接触者预防性化疗药物及化疗时间的可靠数据有限。荟萃分析表明：实施预防性化疗使MDR-TB发病率降低了90％。如果预防性化疗对象对FQs敏感，推荐基于FQ的为期6个月的预防性化疗方案；亦有研究表明FQ / EMB组合方案成本效益较高；儿童预防性化疗方案可包括LFX或MFX，该方案综合考虑到风险收益比；当FQs耐药即便其他药物敏感时，目前尚无推荐的预防性化疗方案。MDR-TB仍然是全球主要的公共卫生问题，今后要重点关注并着力解决如下问题：1.高疫情国家/地区的能力建设、培训及新诊断技术、抗结核新药的可及性问题；2.基于TDM的药物最佳剂量、特殊人群(儿童、HIV合并MDR-TB、密切接触者)优化化疗方案及全口服方案的应用问题；4.DST指导下的最佳个体化治疗问题。患者的最佳个性化治疗。5.针对MDR-TB诸多危险因素(贫困、营养不良、合并HIV感染、吸烟、糖尿病)的综合性预防问题支持单位：西安杨森
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