2020WHO全球结核报告：全球与中国关键数据分析

2020WHO全球结核报告：全球与中国关键数据分析

作者：任坦坦1  陆普选1,2  邓国防1 付亮 1 张培泽 1

（1,深圳市第三人民医院肺二科，广东 深圳 518116, 2,深圳市慢性病防治中心 广东 深圳 518020）

通讯作者:邓国防,邮箱：[e-mail]

基金项目：1.“十三五”国家科技重大专项（2018ZX10715004-002-012）。2.深圳市科技创新基础研究项目，编号：JCYJ20190813153413160。3.深圳市医疗卫生三名工程项目（SZSM201611030）

引用格式：任坦坦，陆普选，邓国防，等.2020 WHO全球结核报告：全球与中国关键数据分析[J].新发传染病电子杂志，2020，5（4）：280-284. Ren Tantan，Lu Puxuan, Deng Guofang.2020 WHO tuberculosisreport: key data for China and the whole world[J].Electronic Journal ofEmerging Infectious Diseases,2020,5(4):280-284.

【摘要】结核病从1882年发现至今已有一百多年历史，是全球十大死亡原因之一。2019年全球范围内估计有1000万人罹患结核病，男性多于女性；在全球结核病患者中，年龄在15岁以上男性占56％，女性占34％，15岁以下儿童占8％，其中艾滋病毒感染者占8.2％。2019年，全球有46.5万耐利福平结核病（RR-TB），其中78％为耐多药结核病（MDR-TB），有3.3％的新发结核病例和17.7％的先前治疗过的病例是MDR/RR-TB。全球负担最大的三个国家是印度（27％），中国（14％）和俄罗斯联邦（8％）。2015年至2019年的结核病发病率累计减少量为9％，其减少速度不足以达到2020年的里程碑(即在2015年至2020年间将结核病减少20％)的一半。COVID-19大流行威胁并削弱近年来结核病防控取得的成就，2020年结核病通报数量将急剧下降。为实现可持续发展目标(SDGs)和终结结核病战略中确定的全球结核病目标，迫切需要多部门合作，尽快实现全民健康覆盖，研发新技术、新疫苗。

【关键词】世界卫生组织；结核病；报告；COVID-19；新进展

肺结核 （pulmonary tuberculosis）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变[1]。结核病仍是当今危害人们健康的重大传染病，结核病疫情形势依然严峻。因此，世界卫生组织（WHO）每年都将发布一份全球结核病报告，对全球、地区和国家的结核病流行状况以及应对措施进行全面的、最新的评估，帮助实现2035年终止结核病战略。近几年我们都及对WHO全球结核报告进行了解读，并对全球及中国的结核病疫情与关键数据进行了分析[2,3]。2020年WHO全球结核病报告的发布正值COVID-19大流行的特殊时期[4-6]，有198个国家和地区报告了其结核病数据，这些国家和地区占世界人口的99％以上。2020年全球结核病报告包括9个章节，第1章简介；第2章实现全球结核病目标的进展-概述；第3章COVID-19大流行对结核病防控的影响；第4章结核病负担；第5章结核病的诊治；第6章结核病预防服务；第7章结核病预防、诊断和治疗的融资；第8章全民健康覆盖、结核病决定因素和多部门行动；第9章结核病研究与创新。最后的附件内容包含3个部分：1.WHO全球结核病数据库；2.WHO确定的2016-2020年高负担国家清单；3.国家、区域和全球概况。WHO全球结核报告以每年一篇的速度发布，更新速度之快说明了WHO对结核病的重视、关切，以及对结核病的担忧[7]。

1 全球结核病关键数据

1.1全球概况

2019年，约有1000万人患结核病（可信区间为890万-1100万），相当于平均每10万人里有130万人发生结核病；每年每10万人中，各地发病率从5到500以上不等。大多数罹患该病的人（约90％）是成年人，男性多于女性；在全球结核病患者中，年龄在15岁以上男性占58％，女性占34％，15岁以下儿童占8％，其中艾滋病毒感染者占8.2％[7]。图1是按年龄和性别分布的2019年全球结核病发病率估算值图形。在2019年患结核病的人群中，30个高结核病负担国家占全球病例的87％；这些国家中有八个约占全球总数的三分之一[7]。

图1 全球结核病发病率估计值和病例通报

注：按年龄和性别分列，紫色女；绿色男，（本文图表数据均来源于WHO 2020全球结核报告）

从地理上看，在2019年患结核病的人大部分在东南亚（44％），非洲（25％）和西太平洋（18％），另外所占比例较小的是地中海东部（8.2％），美洲（2.9％）和欧洲（2.5％）。WHO 30个高结核病负担国家名单中的八个国家的结核病病例数占全球总数三分之二：印度（26％），印度尼西亚（8.5％），中国（8.4％），菲律宾（6.0％），巴基斯坦（5.7％），尼日利亚（4.4％），孟加拉国（3.6％）和南非（3.6％）。30个高结核病负担国家中的其他22个国家占全球总数的21％。2019年，有54个国家的结核病发病率较低（每10万人口每年少于10例），主要分布在WHO美洲和欧洲区域以及东地中海的一些国家和西太平洋地区[7]。

1.2 HIV合并结核病关键数据  

据估计，在2019年因结核病死亡人数达140万人，其中包括20.8万HIV阳性人群（范围为17.7万～24.2万），HIV阴性人群死亡人数为120万人（范围为110万～130万）（与2000年的170万相比有所减少），HIV阳性的人群中有20.8万人死亡（范围为17.7万～24.2万）（与2000年的67.8万相比有所减少）[7]。

2019年登记的结核病患者中，有记录HIV检测结果的比例为69%，高于2018年的64%。在WHO非洲区域，与HIV有关的结核病负担最高，有86%的结核病患者有记录HIV检测结果。据报道，共有45.6万名合并感染HIV的结核病患者，其中88%接受抗逆转录病毒治疗。2018年开始治疗的结核合并HIV感染患者的治疗成功率为85%[7]。

1.3耐药结核病关键数据

2019年，全球有46.5万耐利福平结核病（RR-TB），其中78％为耐多药结核病（MDR-TB），有3.3％的新发结核病例和17.7％的先前治疗过的病例是MDR/RR-TB。全球负担最大的三个国家是印度（27％），中国（14％）和俄罗斯联邦（8％）[7]。

2 中国结核病数据

据2019年结核病的疾病负担估计，中国有83.3万新发结核病例，发病率为每10万人有 58 人发病；其中有1.4万例新发HIV相关结核病，发病率为每10万人有0.95人发病（图2）；HIV阴性结核病死亡数有3.1万例，HIV阳性结核病死亡数有2200例。新发MDR/RR-TB有6.5万人，发病率为每10万人里有4.5人，先前接受过治疗的MDR/RR-TB病例每10万人里有23人。2019年，报告了来自76个国家的医务工作者中的2.2万例结核病病例中，中国占18％[7]。在中国，总体结核病发病率呈下降趋势，HIV合并结核病一直保持较低的水平。

图2 2000-2019年我国的发病率趋势

注：结核病的发病率以绿色表示，艾滋病毒阳性结核病的发病率以红色表示。阴影区域表示不确定区间。黑色实线显示新发病例和复发病例，水平虚线显示了2020年终结结核病策略的里程碑。

中国实际上报的所有结核病例中，新发及复发的病例有72.8万例，其中68%为男性，31%女性，1%为0～14岁患者，65%检测了HIV感染项目，47%通过细菌学证实，31%利用快速诊断方法作为诊断手段。总体报告病例有83.3万例。新发结核病中MDR/RR-TB预计占比为7.1%，复治结核病中MDR/RR-TB预计占比为21%[7]。

在结核病患者中，经HIV检测且HIV阳性者约占1.6%（7725人），其中79%（6137/7725）进行了抗逆转录病毒治疗。我国经细菌学诊断的新发结核病病例中进行了利福平耐药检测的占80%，复治病例中进行了利福平耐药检测的占88%；实验室证实的MDR/RR-TB患者有18246例，开始治疗的MDR/RR-TB患者有13525例；实验室证实的XDR-TB患者有377例，开始治疗的XDR-TB患者有226例[7]。

2019年中国耐多药结核病在增加对MDR/RR-TB病例的检测和登记方面取得了明显的进展，在2017年至2019年之间，中国报告的接受MDR/RR-TB治疗的人数增加了10％以上[7]。

在30个高结核病负担国家中，中国已经实现了高水平的治疗覆盖率（> 80％）。2018年报告显示，在77.6万例已登记结核病例中，治疗成功率为94%，这在2000-2018年间没有太大改变。2018年登记的5700例复治病例中（特指外源性再感染病例，不包括内源性复发病例），治疗成功率为81%。7935例HIV相关结核病例中，治疗成功率为80%。5943例MDR/RR-TB病例治疗成功率为54%[7]。

在30个高结核病负担国家中，中国的结核病疫苗覆盖率已达99％。与往年一样，我国2020年可用资金的大部分来自本国。中国是MDR-TB估计发病率最高的前10个国家之一，中国MDR-TB的资金缺口达1.09亿美元。自2015年以来，中国一直对结核病患者及其家庭所承担费用进行全国调查，以便为卫生筹资、卫生服务和社会保障提供参考依据，并最终降低这些方面的成本。中国全民健康覆盖（UHC）服务覆盖率指数SCI相对其他结核高负担国家较高，达79[7]。

在医疗卫生灾难性支出方面，中国是负担较高的国家（灾难性支出者占总患病人口的15％以上）。2020年我国用于结核病国家战略计划总预算9940万，敏感结核病5920万，MDR-TB 4010万，TB/HIV 0.5万[7]。

2020年虽然受COVID-19大流行影响，但中国每周和每月结核病病例报告数的减少幅度很小，并处于逐渐恢复中。

3 SDGs目标实现的进程

在全球范围内，结核病的发病率正在下降，但速度还不足以达到2020年的里程碑目标，即在2015年至2020年之间将结核病发病率降低20％[8,9]（图3）。2015年至2019年的累计减少量为9％，其中2018年至2019年间减少了2.3％[7]。

图3  2000-2019年结核病估计发病率的全球趋势（蓝色）

全球每年的结核病死亡人数正在下降，但速度不足以达到2020年的里程碑，即在2015年至2020年间将结核病死亡减少35％。2015年至2019年的累积减少量为14％，还不到迈向里程碑的半程[7,9]。

2018年和2019年累计接受结核病治疗的人数为1410万人，是五年累计目标（2018-2022年）4000万人的35％。对于儿童来说，总数为104万（每年约50万），占实现5年累计目标350万的30％。2019年在全球范围内，为410万人提供了结核病预防性治疗，高于2018年的220万人，与实现在2018－2022年期间向至少3000万人提供预防性治疗的目标还有很大的差距[7,9]。在报告了数据的121个低收入和中等收入国家（占全球报告结核病病例的98％）中，预计到2020年资金将达到65亿美元，但仍仅占到2022年每年至少130亿美元的全球目标的50％[7,9]。

WHO制定了《全球结核病研究与创新战略》和《结核病多部门问责框架》。WHO还更新了其结核病政策和指南，在领导者、相关部门、民间组织和其他利益相关者参与的同时，支持各国适应和使用这些工具将承诺转化为行动，并监控、报告和审查推进进度。只有在全民健康覆盖的背景下提供结核病诊断、治疗和预防服务，并且采取多部门行动和问责制来应对影响结核病流行的决定因素，才能实现2020年和2025年的最终结核病战略里程碑。

4 新冠肺炎大流行对结核病控制的影响

COVID-19大流行威胁并削弱近年来取得的成就，对结核病服务影响非常严重。WHO从高结核病高负担国家收集的数据显示，到2020年，结核病通报数量将急剧下降。模型表明[10]，在3个月内结核病病例检测下降50％，仅今年一年就可能导致40万人死于结核病，可能使世界回到2015年甚至2012年的水平（图4）。

图4 COVID-19大流行对2020年全球结核病死亡人数的估计影响

印度、印度尼西亚、菲律宾和南非这四个国家占全球结核病病例的44％，但在2020年1月至6月，确诊为结核病的人数大幅下降，与2019年同期的6个月相比，印度、印度尼西亚和菲律宾的总体下降幅度为25％至30％[7]。

各国政府将结核病中的人力、财力和其他资源转移到了COVID-19应对中。许多国家（43个国家，其中包括13个结核病高负担国家）报告:已经使用GeneXpert仪器进行COVID-19测试，而不是对结核病进行诊断测试；许多国家（52个国家，包括14个高结核病负担国家）的结核病规划的工作人员需履行与COVID-19相关的职责，并重新分配预算[7]。还有少数国家减少了为结核病患者提供住院和门诊服务的卫生机构。

在COVID-19流行的背景下，保持和加强结核病服务是实现全民健康覆盖和恢复卫生系统总体进程的重要组成部分，并能确保应对结核病和COVID-19的协同防控作用。

5 新的技术

为了结束结核病的流行，世界需要负担得起且易于获得的快速检验方法诊断结核感染、药物敏感结核病及耐药结核病；需要更短、更安全、更有效的方案治疗结核感染、药物敏感结核病和耐药结核病；更需要在接触前后以及跨年龄段均有效的结核病疫苗。

5.1 结核病新型诊断方法

尽管筹集资金面临挑战，但近年来结核病的研究和开发渠道已取得进展。肉汤微稀释法进行表现型药敏试验（DST）、基于扩增的靶向测序（NGS）测定法可直接从痰液标本中检测耐药结核病。新一代的侧向流动的脂族阿拉伯甘露聚糖测定法，与目前市售的测定法相比，性能有显著提高（特别是在灵敏度方面）；基于结核分枝杆菌衍生的重组ESAT-6和CFP-10抗原针对TB感染的皮肤测试与结核菌素皮肤测试相比，其性能有了显著提高，特别是在特异性方面；新的干扰素γ释放测定法（IGRA）的开发渠道不断扩大，以测试结核感染；使用人工智能的计算机辅助检测（CAD）软件，以帮助筛查数字胸片上的结核病和其他病变[7]。

    Cepheid开发了Xpert MTB / XDR检测对异烟肼和二线药物（氟喹诺酮和丁胺卡那霉素）的耐药性，目前创新诊断基金会（FIND）正在进行大规模的多中心临床试验，以评估其Xpert MTB / RIF或Xpert MTB / RIF Ultra阳性结果的诊断准确性；另外来自Molbio和Bioneer的类似产品正处于开发的早期阶段。

Nipro（日本大阪）开发了一种基于杂交的技术（Genoscholar PZA TB II），用于检测对吡嗪酰胺的耐药性，目前WHO、FIND和多国实验室网络正在开展多中心验证研究，以评估该测试的诊断准确性和可重复性，WHO于2020年12月召集的GDG将对这些技术证据进行审查[11]。

5.2 结核病新型治疗药物

在全球范围内，最新的数据显示，药物敏感性结核病的治疗成功率为85％，MDR / RR-TB的治疗成功率为57％[7]。

截止到2020年8月，共有22种药物处于I、II或III期临床试验。它们包括13种新化合物：BTZ-043, delpazolid, GSK-3036656, macozinone, OPC-167832, Q203, SQ109, SPR720, sutezolid, TBAJ-876, TBA-7371, TBI-166 和TBI-223。两种新药物（贝达喹啉和德拉马尼）得到了加快的监管批准，另一种是最近被美国食品和药物管理局（FDA）批准的普瑞玛尼，属于限制级抗生素。六种已获批准的抗结核药物正在接受进行进一步测试：氯法齐明，左氧氟沙星，利奈唑胺，莫西沙星，利福平（大剂量）和利福喷丁。金诺芬，CC-11050（AMG 634）和依维莫司也正在评估中，新的结核病治疗方案也正在测试中[7]。

5.3结核病疫苗

卡介苗最早于用于1920年代，至今仍是唯一获得许可的预防结核病疫苗。尽管卡介苗作为儿童免疫接种计划一部分，其覆盖率很高，但目前尚无有效预防成年人暴露于结核病之前或之后的结核病疫苗，需要研究新疫苗将全世界的结核病发病率迅速降低。

在2019年，IIb期临床试验报道了实验性结核疫苗候选M72 / AS01E可预防结核病。经过约3年的随访，疫苗的有效率为50％（90％置信区间[CI]:12–71％）[12]。如果在较大的研究中证实了这些发现，则可以改变结核病的预防方法。至2020年8月，I、II或III期试验的新结核病疫苗有14种，其中有3种处于Ⅰ期临床试验，11种处于Ⅱ或Ⅲ期临床试验[7]。

尽管在全球各区域和国家在实现结核病目标方面都已取得进展，但与2020年终结结核病战略里程碑的差距还很大。WHO《2020全球结核病报告》提出：在COVID-19大流行的背景下，应对结核病，多部门行动比以往任何时候都更为重要，我们还需要加大预防力度，解决资金缺口、推进结核病应对和研究，尽快实现全民健康覆盖，减少贫穷、营养不足、HIV感染、吸烟和糖尿病这样的影响结核病发病的决定因素，加快研究诊断方法、新药及疫苗研发，才能真正的降低结核病的发病率，进而实现终结结核病的目标。

参考文献

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[2] 余卫业，谭卫国，罗一婷，等. 2018WHO全球结核报告：全球与中国关键数据分析[J].新发传染病电子杂志，2018，3（4）：228-233.

[3] 罗一婷，翁榕星，周芳，等.2019 WHO全球结核报告：全球与中国关键数据分析[J].新发传染病电子杂志，2020，5（1）：47-50.

[4]国家卫生健康委员会. 截至11月15日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况. http://www./xcs/yqfkdt/202011/ad806976acce438ab5c48e187e907fc1.shtml .2020月11月15日.

[5]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）.[2020-08-18].http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020/08/19/content_5535757.htm.

[6]中华医学会放射分会传染病放射学专业委员会.肺结核分级诊断影像学诊断专家共识[J].新发传染病电子杂志，2018,3（2）:118-127.

[7] World Health Organization．Global tuberculosis report 2019[EB/OL].https://www./tb/publications/global_report/en/2020.10.14.

[8] Sustainable development goals [website]. New York: United Nations;  (https://sustainabledevelopment./topics/sustainabledevelopmentgoals, accessed 20 July 2020).

[9] Floyd K, Glaziou P, Houben R, Sumner T, White RG, Raviglione M. Global tuberculosis targets and milestones set for 2016-2035: definition and rationale. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(7):723–30 

(https://www.ncbi.nlm./pubmed/29914597, accessed 20 July 2020).

[10]Glaziou P. Predicted impact of the COVID-19 pandemic on global tuberculosis deaths in 2020 [Preprint]. (https://www./content/10.1101/2020.04.28.20079582v1, accessed 5 August 2020).

[11] WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www./publications/i/item/who-

consolidated-guidelines-on-tuberculosis-module-3-diagnosis---rapid-diagnostics-for-tuberculosis-detection, accessed 29 July 2020).

[12] Tait DR, Hatherill M, Van Der Meeren O, et al. Final analysis of a trial of M72/AS01E vaccine to prevent tuberculosis. N Eng J Med. 2019;381(25):2429–39 (https://pubmed.ncbi.nlm./31661198/, accessed 5 August 2020).

此文经邓国防主任授权转载！