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粗隆间骨折理念更新较快，以往锁定钢板治疗不稳定粗隆间骨折的方法目前被证明在疗效上不如髓内钉确切，而术后出现内固定失败的概率也较高。DHS作为治疗稳定粗隆间骨折的一个标准方法在临床上仍值得应用。 然而，髓内钉治疗粗隆间骨折的适应证更广，目前存在一种趋势：对所有粗隆间骨折，无论是否稳定均推荐使用髓内钉固定，这种趋势是否值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性支撑。 随着老龄化社会的降临，粗隆间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有粗隆间骨折内固定失败的病例报道。GeorgeJ等人总结了粗隆间骨折治疗的10个手术要点，以尽可能改善患者的治疗效果。 手术要点1：用好尖顶距（tipto apex distance，TAD） TAD由Baumgaertner等人首先提出，用来测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置。目前TAD已经成为粗隆间骨折内固定失败的有效预测因素。 理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的，两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。 手术要点2：外侧壁没有骨性支撑不能使用滑动髋螺钉 累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或粗隆间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切出。 有文献报道，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋螺钉固定后的内固定失败率高达56%，对于这类患者髓内钉固定效果更好。 手术要点3：不稳定的粗隆间骨折，选择使用髓内钉 对不稳定的粗隆间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的粗隆间骨折包括：反斜行粗隆间骨折，粗隆横行骨折，粗隆间后内侧壁缺损，粗隆间骨折累及粗隆下。 这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小粗隆骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分粗隆间骨折，即使存在小粗隆的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。 手术要点4：注意股骨干前弓 随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直行的股骨髓内钉存在一个主要问题，即插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，甚至股骨穿孔；股骨远端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。 因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓曲率半径<2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉。 手术要点5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大粗隆尖端以内 髓内钉置钉过程中，可能因周围软组织或手术铺巾阻挡，或开口位置偏外侧而导致骨折复位后的髓内钉的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大粗隆尖的内侧部分。 手术要点6：骨折未复位时禁忌扩髓 和股骨干骨折扩髓的原则不同，粗隆间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为粗隆间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对粗隆间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术。 手术要点7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌榔头过度敲击 插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用榔头进行敲击。 手术要点8：避免近端骨折块内翻——巧妙使用大粗隆尖和股骨头中点关系 近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切出概率。粗隆间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大粗隆尖，股骨头中点，两者应在同一平面上，若股骨头中点远离大粗隆尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节X片有助于术中判断。 手术要点9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉 对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中，但后期容易并发粗隆下骨折。而对病理性粗隆间骨折患者，较长髓内钉可以保护较长节段内股骨，避免负重。 手术要点10：当锁定髓内钉时避免断端分离 对不稳定粗隆间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。 来源于骨今中外 |
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