动态血压 122～130/80 mmHg，主任却让我开降压药？！

半年前一次查房遇到过这样一个病例：52 岁男性，1 年前因「阵发性胸闷、头晕」入院，当时动态血压 122～130/80 mmHg 左右，系统检查未见异常，考虑为植物神经功能紊乱，未予特殊治疗，今症状再发入院。如果是你遇到这种情况会如何处理？本周「你问我答」给大家解答～

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血压正常的高血压性心脏病？

患者入院后完善心脏超声示室间隔 12.8 mm，血压仍 125～135/80～82 mmHg 之间，详细检查心肌核磁、冠脉 CT 等排除了原发心肌病及缺血性心肌病，患者最终被确诊为高血压性心脏病。

给予培托普利 4 mg 治疗后，患者症状明显缓解，近期复查血压 118/76 mmHg，心脏超声室间隔 11.6 mm，无不适主诉。

下级医生百思不得其解，患者父母均无高血压，无家族遗传史，而且患者血压没有超过 140/90 mmHg，按照指南要求，患者血压还可以，无需干预，为什么考虑为血压升高所致心脏病？为什么要给予降压药物治疗？

2

各大指南怎么说？

最近发布的 2020 ISH 国际高血压实践指南指出：

正常血压为 ＜ 130/85 mmHg；正常高值血压为 130～139/85～89 mmHg。

中国高血压防治指南 2018 年修订版指出：

正常血压为 ＜ 120/80 mmHg；正常高值血压为 120～139/80～89 mmHg。

根据上述标准，该患确实不符合高血压诊断。

治疗方面两者标准一致：

从上述看，该患也不需要进行降压药物治疗，但事实真的如此吗？

指南似乎对高血压的个体化治疗给了明确的指导，但是不难看出，指南的个体化只是一个宽泛的指导原则，涉及的是一类人，并不是具体某一个人，原则意义上讲不能算比较精准的个体化治疗。

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为何考虑高血压性心脏病？

再看文章开头的这位患者，追问病史发现该患者为事业单位职工，在此前的 20 多年里，每年单位体检，患者血压一直在 100～110/75～80 mmHg，最近两三年内，孩子上高中，父母也身体不好，一直精神压力大、焦虑、睡眠不好。

不难看出患者近三年，血压要比之前明显增高 20～30 mmHg，而且出现头晕症状，心脏超声也提示室间隔损害（负荷高血压表现），所以考虑患者基础血压低，目前症状及心脏损害为血压升高所致。

给予患者培托普利 4 mg，患者也症状缓解，复诊室间隔增厚减轻，没有进展， 进一步说明患者为高血压性心脏病。

因此，降压个体化应具体到单个人，而不是固化指南，在指南要求的范围内就认为达标、没有问题，这样是不可取的。

4

为何直接给予降压药物治疗？

我们再回顾一下指南对启动降压药物治疗的要求：

很明显，指南对 ＜ 140/90 mmHg 的患者是否用药没有说明，但该患者有头晕症状，且室间隔有增厚，考虑为血压升高所致，所以在改善生活方式的同时我主张应用 ACEI 类降压药物。

一方面可以缓解患者的症状，减轻患者的焦虑，另一方面 ACEI 可以逆转心室肥厚，保护靶器官，很明显，患者得到了比较理想的结果。

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高血压诊疗需重视生活方式

很多医生潜意识认为，原发性高血压是遗传性疾病，「父母有高血压，子女容易患高血压；而父母没有高血压，子女则不容易患高血压」。实际上这句话前半句是对的，但后半句却不对。

据统计，目前我国高血压患者 2 亿多，在众多引起高血压的因素中，20～30% 为遗传因素，70% 为生活方式引起的，所以高血压病也叫「生活习惯病」。

在我国以下不良生活习惯是引起高血压的重要原因：

肥胖 —— 中国肥胖人口总数已经超过美国，跃居世界首位；此外，饮酒、精神紧张、吸烟、缺乏运动、高盐饮食等不良生活习惯均可不同程度的增加高血压的发病风险。

不难看出，该例患者近三年长期精神紧张、焦虑，压力大，导致了血压升高，而血压升高又造成了心脏的损害。所以指南也要求，所有高血压患者无论是否用药，均应进行生活方式干预。

总之，在控制血压的临床实践中，指南的个体化原则仅是宽泛的指导，知行合一，真正的个体化，才是临床治疗关键。

明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）：

周四「心内检验」：高 CK-MB ≠ 心肌损伤，4 句话搞定诊断思路

排版：丽雅