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刘家义 小编按：“六微旨论曰∶出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。……经曰∶升降出入,无器不有。……仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。”——清·周学海 正文 中医学中的升降出入，主要是指脏腑之气的运动形式，它是人体生命活动的基本条件，是中医学理论的重要组成部分。历代医家对这一理论较为重视，有的从左升右降立说，如“肝生于左，肺藏于右”，故肝主升肺主降。有的以下升上降立说，如肝肾在下，其气主升，心肺在上，其气主降。有的依水升火降立说，如心属火，宜降，肾属水，宜升。有的据五行特性立说，如木性生发条达，故肝气主升，金性清甫收敛，故肺气主降。有的按经脉循行规律立说，认为心、肺、心包之气主降，大肠、小肠、三焦之气主升，胃、胆、膀胱之气主降，肝、脾、肾之气主升。并根据脏腑表里关系提出:“凡是脏气下降的，它相表里的腑气则上升，凡是脏气上升的，它相表里的腑气则下降。” 上述诸说，从不同的角度阐述了脏腑之气升降出入的基本形式，具体可概括为:肝、脾、肾、大肠、小肠、三焦之气皆主升，心、肺、胃、胆、膀胱之气皆主降。这些认识，大都有其一定的理论依据，于临床亦有指导意义。但是，窃思每个脏腑的气化形式，并非囿于升或者降，而应该包括升降出入四个方面，即任何一个脏腑无不升降，亦无不出入。 1.升降出入的关系决定了脏腑之气皆有升降出入 升与降和出与入都是两个相对的概念，是对事物相互对立的两种运动趋向和属性的概括。脏腑的升降出入，就是对脏腑之气运动形式的概括。 升与降的气化活动是相反的，又是相成的。正如张介宾《类经》中所说:“天无地之升，则不能降，地无天之降，则不能升。”故《素问·六微旨大论》日:“气之升降，天地之更用也。”而且升与降发展到一定阶段，在一定条件下，还可以向各自相反的运动方向转化。如“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，即是以云雨互变来说明升与降互为因果和相互转化的。 出与入亦是相反相成的，出因于入，入成于出，无出则不能入，无入则无以出。呼吸就是气之出入的运动，气出而呼；气入而吸，呼出和吸入有序地交替进行，维持着正常的呼吸。若呼多吸少，或呼少吸多，则皆为气之出入失常的表现。 升降与出入，更是互为条件，不可分割的。对此，周学海在《读医随笔》中有精辟的论述。他说:“升降直而出入横”，“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也。”故“言升降，而必言出入。”若“止论升降，不论出入，是已得一而遗一。”明确指出了升降与出入存在着相互为用，互为前提的密切关系。实际上，人体气机升降出入的运动过程，是同步进行的，出入必有升降，升降亦含出入在内。如气之呼出，就含有出与升两个方面，气之吸入，则包含入与降两个方面。而且有升与出，方得入与降，有入与降，才能升与出。这种相反相成的一般规律，可以体现在整体，亦可以体现在局部；可以体现在脏腑之间，亦可以体现在一个脏或一个腑。就整体言，则上者降，下者升；就局部言，则上有上之升降，下有下之升降。从脏腑之间看，则肝肾主升，心肺主降；具体到每个脏器，则各有升降，如肝有肝之升降，肾有肾之升降，肺有肺之升降，心有心之升降。故《素问·六微旨大论》明确指出:“升降出入，无器不有。” 总之，升降出入是互为前提、相反相成、不可分割的。整体有整体的升降出入，局部有局部的升降出入。言升必言降，言降必言升，言升降必言出入。这是“脏腑之气皆有升降出入”的依据之一。 2.脏腑的生理病理体现了脏腑之气皆有升降出入 脏腑的气化，主要体现于升降出入。因此，探讨脏腑的升降出入规律，关键还在于搞清脏腑机能活动的形式及其病理特点。肺属金，居脏腑之上，故大都认为肺专主降。其实，肺并不独主降，亦主升、主出、主入。肺的呼吸运动，就包括了升降出入四个方面。肺的宣发，一是通过肺的气化，排除体内浊气；二是将水谷精微布散全身，外达皮毛，三是宣发卫气，调节腠理之开合。这些都是通过肺气的升降出入而实现的，惟凭肺气之降，是难能完成的。肺之病变，主要是宜和降的异常，前者包括升和出的障碍，后者包括入和降的失常。因而治疗肺病的药物，有升发宣散的，也有降气收敛的。以上皆说明，肺的气化含升降出入诸方面，不唯主降。 肝生于左，属木，故一般认为其气主升。肝主升发，这是肝的生理特性之一，但并不是说肝气只能升而不能降。肝气之降表现于四个方面:一是助肾气之疏泄，使肾精封藏有度，小便排泄道畅，故有“肝主疏泄为肾行气”之说。二是使吸入之气，由肺入肾。如张锡纯说:“吸入之气， 下达于心，由心及肝，由肝至冲任交会之处，以及于肾。”三是行肝血于肾，“与肾精化合而变为精”。四是引心火下至入肾，以温肾水。若肝气下行失常，则可变生诸证，或肝气上逆，或肾气郁闭，二便不通，射精不能等。“癃闭” 、“关格”、“不射精” 等病证从肝论治而获效，其机理就是通过增强肝的疏泄机能，以下助肾气而解肾郁。另外，肝气疏泄脾胃，以助运化，则是肝气横向运动的体现。治疗肝病的药物，有的升散，有的降敛。上述足见，肝气既升亦降，升降中寓有出入。 就心而言，一般根据心居上焦，属火脏，认为心主降。其实，这只是对心火下降于肾，使肾水不寒这一现象的说明。而心的更重要的功能则在于心气推动血液循行于周身上下内外，以营养内脏和肢体。血赖气行，血至者气无不至。因此，心气与血同行于人体内外上下，无所不至。“心开窍于舌”和“其华在面”，就是对心之气血上升的很好说明，“心部于表 ”和“汗为心液”，则是心之气血外出的具体体现。可见，言心之降而不言心之升与出入，实有片面之嫌。 肾居下焦，故一般强调肾气主升，而不言其下降及出入。肾阳蒸水化气，使清者上升，浊者下降，就体现了肾之升与降两个方面。人体的呼吸功能，虽为肺所主，但必须赖肾气的纳气作用使吸入之气下达于肾，这是肾之“入”的一个方面。肾之“出”，主要寓于升降之中，如肾阴、肾阳上行下降温养脏腑肢体，就含有“出”的意义。这些都示肾不唯主升，亦主降、主出、主入。 脾胃同居中焦，脾主升而胃主降，这是众所周知的。而实际上，脾升中有降，胃降中有升。脾气之降表现于:一是使中焦化生的水谷精微下输于肾，以成肾精；二是将肺所下降的水液转输于肾与膀胱；三是脾统血，血之运行，全赖脾气，其中血之下行，就含脾气下降在内。另外，脾居中州，主灌四旁，外合肌肉，则是脾气之“出”的体现。胃气之升，主要体现在将水谷精微上输于脾的过程中。“饮入于胃， 游溢精气，上输于脾”和“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏”就是对胃气上升这一功能的概括。胃气不升，可以使水谷精微上输障碍而下流，以成泄泻，亦可致胃体下垂，腹部坠胀。通常所谓“中气下陷”，实际上包括脾气下陷和胃气下陷在内。补中益气汤中的升麻就入胃经，说明升举阳气也包括胃阳胃气在内。总之，胃有升有降，胃气之降，言其降浊，胃气之升，言其升清。脾胃相对言，脾以升为主，胃以降为主。 胆，有人认为其气主降，其主要依据，一是胆与肝为表里，肝气主升则胆就主降；二是手少阳胆经从头走足，其气循经下行。但窃思胆不但亦主升，而且是以升为主。其理由有三:一是中医学运气学说将胆列为五运六气之首，一年内主春季，一日内应夜半子时。春为阳气升发之季，夜半是阳气始萌之时，胆气自然亦随天之阳气而升发。如《景岳全书》云:“胆附于肝主少阳春生之气，有生则生，无生则死，故经曰十一脏皆取决于胆。”二是胆寄相火，并布散三焦，以温煦周身。相火之布散，赖胆气之升发。若胆气不升，则相火郁闭，可见口苦、咽干、目眩等少阳病证。三是少阳胆经居半表半里，内连阴经而通脏腑，外通阳经而达肌表，有气机升降出入的枢机转运之能。上述诸点，足以证明胆是以升为主，而且亦有降、有出、有入。 膀胱位居最下，藏蓄和排泄小便，故都认为膀胱专主降。其实，膀胱亦有升、有出、有入。首先，膀胱之经脉布于体表，统属卫阳。肾中阳气通过膀胱经脉由下而上，由内而外，布散于体表。其次，津液外达肌表而为汗，也是通过太阳膀胱经的载运而实现的。如《血证论》所说:“谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。”又如《医经精义》说:“人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，其剩余质，乃下出为溺。”这都是对膀胱气化包括升降出入的很好说明。 至于认为大肠、小肠、三焦之气皆主升，亦属片面。大肠的主要生理功能是传化糟粕，使粪便形成并排出体外，这明明是下降。小肠居胃之下，受胃中水谷而泌别清浊，清者上升于脾肺，浊者下降于前后。可见小肠亦非只升而不降。三焦的主要功能是主持诸气，通行水道。无论是气还是水，其运行都有升降出入四个方面，绝不可能只升而不降，亦不可能只升降而不出入。 综观上述，无论升降出入之间的辨证关系，还是脏腑的生理病理等，都无不说明脏腑之气皆有升降出入的运动形式。只言升或者降一个方面，实属得一而失诸。因此，“脏腑之气皆有升降出入”的提出和论证，较全面地揭示了脏腑气机的运动规律，对于正确理解和认识脏腑的气化活动，研究脏腑病证的诊治规律，无疑都具有重要意义。 |
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