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2020-7-31 星期五 文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2020,43(07): 599-603 DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20190924-00645 作者：甄凯元 翟振国 单位：中日友好医院呼吸中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 国家呼吸疾病临床医学研究中心 深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内的异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，DVT脱落可引起肺血栓栓塞症（PTE），DVT与PTE相互关联，是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。基于风险评估的预防策略要求对住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估，根据风险程度主动采取相应的预防措施，包括基本预防、药物预防和机械预防。机械预防的原理主要是模拟人体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉的压迫作用，加速下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞，从而降低DVT风险。间歇充气加压装置（IPC）是利用循环充气和放气加强深静脉的血液流动，达到预防血栓的作用。在有中危和高危VTE风险患者中，IPC可在高出血风险的患者中单独使用，也可无高出血风险的患者中与其他药物或机械预防方法联合使用。尽管最新的研究并未证实IPC的有效性，但是大部分研究对IPC在不同患者中的疗效得到证实。在临床上可以考虑单独使用IPC，IPC联合其他机械预防手段，或者在抗凝药物预防基础上联合IPC预防，可为患者带来更多的获益。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内的异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，DVT脱落可引起肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。通常情况下所说的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）主要是PTE。DVT与PTE相互关联，是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式[2]。PTE是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支而导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一[3]。VTE的预防措施主要包括基本预防、药物预防和机械预防。大量研究证明，对具有VTE风险的住院患者进行VTE预防可以显著降低VTE的发生率和病死率[4,5,6,7]。 一、VTE的预防策略 目前的VTE预防策略主要是通过评估患者的VTE风险和出血风险，并根据VTE风险和出血风险的程度主动采取相应的预防措施。对于患者而言，罹患VTE的风险因素包括：年龄[8]、妊娠及产褥期[9]、活动性或隐性恶性肿瘤、既往VTE病史、下肢静脉曲张[10]、显著肥胖[11]、长期活动严重受限（包括长时间卧床、石膏或支架固定、长途旅行等）、使用含雌激素的激素替代疗法或口服避孕药[12]、先天性或获得性易栓症（如遗传性抗凝血酶缺陷、蛋白C或蛋白S缺陷、凝血因子V Leiden突变或凝血酶原G20120A突变、抗磷脂抗体综合征等）[13,14]等。此外，急性内科疾病、创伤和手术均增加VTE的风险[15]。个体化VTE风险评估对于保证每一位患者都能够得到恰当的VTE预防非常重要。目前，临床上可用的VTE风险评分模型均基于欧美人群得出，包括Caprini风险评估模型、Rogers评分和Padua预测评分等。由于亚洲人群获得性VTE的风险因素与欧美人群相似，因此这些模型在亚洲人群中也得到部分验证并在临床中逐渐使用[16]。同时，为了对住院患者实施恰当的预防措施，还需要评估出血风险。目前应用于VTE患者的出血风险评估模型主要有RIETE评分[17]、ACCP评分[18]和IMPROVE评分[19]，以上出血风险模型均为分层评估模型，主要通过分析出血相关的危险因素来制定风险评分，并设置对照组对风险评分进行验证[17,19]，出血风险主要考虑的因素有高龄[8]、近期出血、肾功能衰竭、肝功能衰竭、贫血、癌症、血小板减少、脑卒中、近期手术等[17,18,19]。但是目前尚需更多研究对出血风险评估模型的有效性进行验证。预防VTE的方法包括基本预防、药物预防和机械预防。我国指南建议对不存在高出血风险的VTE中、高危患者应用药物预防或药物预防联合机械预防，对于具有高出血风险以及一旦出血后果特别严重的VTE高风险患者可给予机械预防[20,21]。美国胸科医师学院（American college of chest physicians，ACCP）血栓预防指南已经明确提出抗凝药物预防和机械预防的重要性，机械预防也逐渐成为血栓预防中重要组成部分之一[22]。
二、VTE的机械预防原理和应用细节 机械预防的原理主要是模拟人体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉的压迫作用，加速下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞，从而降低DVT风险[23]。目前VTE的机械预防较常用的是梯度弹力袜（graduated compression stockings，GCS）和间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）。IPC是一种循环充气和放气的气动压缩装置，利用空气压缩泵，充气时压迫深静脉促使血液向近端静脉流动，放气时深静脉血液流向远端静脉，从而加强深静脉的血液流动，达到预防血栓的作用[24]。IPC降低下肢DVT的发生率可能和以下作用机制有关：一方面通过流体力学作用，促进下肢血液循环，以替代横卧位手术过程中肌肉泵的作用；另一方面通过间歇的压力变化可以增强纤维蛋白溶解活性。在接受普通外科手术的患者中，IPC并没有增加出血并发症[25]。IPC的外部气动压缩方式有2种：（1）仅覆盖小腿间歇性压缩，每分钟使用60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压强均匀地对小腿进行5 s挤压；（2）覆盖小腿和大腿间歇性连续压缩，按小腿-小腿上部-大腿的顺序，使用40~55 mmHg压强进行11 s挤压[26]。IPC配套的耗材的款式按长度可分为：包裹整条下肢型，即覆盖小腿和大腿（腿长型腿套），覆盖小腿型（膝长型腿套）与覆盖足部型（足套）。所有类型均可在短时间内通过充气加压，使下肢静脉血流加速，可以调节不同的压力参数，空气得以均匀膨胀或者逐级加压。IPC的压力选择和充、放气周期可以在很大范围内变化，在提高静脉血流速度方面均有积极的效果[27]。
三、IPC的适应证和禁忌证 用于不同临床情况的住院患者，预防VTE发生。（1）内科住院患者：对抗凝药物有禁忌的患者，应使用机械手段（可考虑IPC）预防VTE，直至患者完全恢复活动能力[28,29]。（2）外科手术患者：不同情况下的外科手术（如心脏、血管、胃肠道、泌尿、神经、骨折、关节置换及其他手术）患者一旦入院，评估VTE高危，即开始机械装置进行VTE预防，可考虑选IPC，直至患者完全恢复活动能力[28,29]。在接受择期髋关节或膝关节置换术的患者中，应使用药物和IPC联合预防VTE，如果有肝病或出血倾向，则推荐使用IPC预防VTE[30]，预防措施导致的不良事件风险低于VTE或手术本身所导致的出血风险[31]。神经外科患者应常规使用IPC直至患者完全恢复活动能力[16,30]。（3）脑卒中患者：急性脑卒中后3 d内入院的普通患者应考虑使用IPC预防VTE[29]，如果能够耐受应在住院期间持续使用IPC[16]。对缺血性脑卒中患者，VTE预防可选IPC或皮下注射LMWH；对出血性脑卒中患者VTE预防推荐使用IPC[32]。（4）妊娠及产褥期女性：怀孕或分娩6周内进行手术（包括剖腹产）的妇女，可考虑应用IPC和LMWH（或与UFH合用于严重肾功能损伤的患者）[29]。剖宫产女性若未采取其他血栓预防措施，手术前即可使用IPC[28]，手术中和术后最长24 h内应考虑使用IPC[33]。（5）其他患者人群：重大创伤、脊髓损伤患者入院即开始使用机械手段进行VTE预防，可选IPC[29]。推荐创伤和骨科患者采用顺序加压的IPC进行VTE预防。癌症患者手术后出血风险升高时，应考虑使用IPC预防VTE[32]。（1）怀疑或证实外周血管疾病者；（2）外周神经或其他原因所致感觉损伤；（3）任何局部因素（如皮炎、坏疽和近期皮肤移植）；（4）对IPC材料过敏；（5）心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重腿部水肿或肺水肿；（6）下肢畸形[34]；（7）卧床超过72 h后，再使用IPC应慎重，因有可能促进新形成的血栓脱落[30]而导致PTE的发生。
四、IPC针对不同类型患者VTE预防的有效性 Mittelman等[35]发现下肢加压装置对于预防静脉血流瘀滞情况有效，研究结果显示，与对照组比较，IPC组能更快清除手术患者术前注射的用于观察静脉血流状况的造影剂（P<0.05），有利于防止静脉血流瘀滞的发生。目前已有多项研究验证了IPC对外科手术患者预防VTE的有效性，如普通外科手术[36]、关节置换手术[37]和骨折患者[38]等。Ho和Tan[39]进行了一项纳入70个试验、16 164例住院患者的荟萃分析，结果显示：使用IPC比不使用IPC预防可以有效降低DVT和PE发生率（DVT：7.3% vs 16.7%，ARR为9.4%，95% CI：7.9~10.9，RR值为0.43，95% CI：0.36~0.52，P<0.01，I2=34%；PE：1.2% vs 2.8%，ARR为1.6%，95% CI：0.9~2.3，RR值为0.48，95% CI：0.33~0.69，P<0.01，I2=0）；在降低DVT方面，IPC比抗血栓弹力袜更有效，IPC与药物预防效果相当同时具有更低的出血风险（RR值为0.41，95% CI：0.25~0.65，P<0.01，I2=0）；与单用IPC相比，IPC联合药物预防可以进一步降低DVT的风险（RR值为0.54，95% CI：0.32~0.91，P=0.02，I2=0）。VTE中高风险的急性内科住院患者需要接受预防措施，在没有出血危险因素的内科住院患者中，机械预防通常不单独作为首选的预防，但可用于同时有VTE风险和出血风险的患者。IMPROVE研究在全球纳入15 156例急性内科住院患者，分析发现22%的美国患者接受IPC预防VTE，而其他国家只有0.2%的患者接受IPC预防VTE[40]。在2008年12月至2012年9月之间，CLOTS研究中纳入了2 876例卒中患者，随机分为两组，分别接受或不接受IPC治疗。结果显示，与对照组相比，IPC组发生近端DVT的率降低（12.1% vs 8.5%），绝对风险降低3.6%（95% CI：1.4~5.8）。同时，IPC可降低所有类型DVT的发生率（21.1% vs 16.2%），绝对风险降低4.9%（95%CI：2.1~7.8）[41]。恶性肿瘤患者发生VTE的风险是非恶性肿瘤患者的6倍[10,42]，恶性肿瘤患者在围手术期发生VTE的风险比非恶性肿瘤患者高2~3倍[43]。Maxwell等[44]纳入211例妇科恶性肿瘤接受手术患者，随机分两组分别进行LMWH和IPC预防，分析其术后VTE发生情况，结果显示两组均无症状性VTE发生，LMWH和IPC对术后的VTE预防同样有效。Parry等[45]通过对前瞻性食管癌手术患者的数据库进行挖掘，选择了2010—2014年接受IPC联合低分子量肝素（LMWH）治疗的患者与2004—2009年仅接受LMWH治疗的患者进行比较分析。结果发现，对于食管癌术后患者，LMWH联合IPC治疗组发生症状性VTE的患者少于未联合IPC组（1.5% vs 6.8%，OR值为0.215，95% CI：0.06~0.83，P=0.025），绝对风险降低5.3%。并且，多因素分析表明IPC是唯一与食管癌术后VTE减少相关的独立预后因素（OR值为0.225，95%CI：0.06~0.88）。ICU患者因各类基础疾病，机械通气以及长期制动等原因，是VTE的高发人群。国内一项针对ICU患者IPC预防VTE的荟萃分析结果显示，IPC组的DVT及PE发生率明显低于对照组（DVT：RR值为0.16，95%CI：0.12~0.23，P<0.01；PE：RR值为0.14，95%CI：0.05~0.36，P<0.01）[46]。一项前瞻性随机对照临床试验选取ICU患者为研究对象，研究了IPC对ICU患者预防VTE的有效性，结果显示DVT、PE及心源性猝死的发生率IPC组均低于对照组（P<0.01），且IPC组无不良反应发生[47]。Arabi等[48]的一项随机对照试验共纳入2 003例ICU患者，分别对其进行间断气动加压联合药物预防和单纯的抗凝药物预防，主要观察终点为新发近端DVT，结果显示与单纯抗凝药物预防相比，辅助性间断气动加压不能显著降低近端下肢DVT的发生率。
五、总结 临床上在VTE高危患者中抗凝预防发挥着重要作用，机械预防作为抗凝预防的重要辅助手段，在VTE预防中的作用不容忽视。尽管最新的RCT研究并未证实IPC对已进行药物预防的患者具有额外益处，但是对于具有高出血风险和处于围手术期间药物预防窗口期的患者，在使用药物预防会有较高出血概率的情况时，机械预防可作为VTE的一种常规预防手段。针对急性内科住院患者的机械预防的研究较少，原因可能是临床上主要采取了药物预防措施，但是针对具有出血风险或者抗凝禁忌的患者进行机械预防是必要的，Improve研究[40]也提示了在急性内科住院患者中，应用机械预防措施不足的情况。一项关于英国最新出台的预防医院相关性VTE的指南[49]的调研结果显示：由于新指南关于机械预防的证据有限和过于复杂的建议，仅有12%的受访医院改变了其使用机械预防措施的策略，36%的受访医院考虑改变策略，52%的受访医院不会改变使用机械预防的策略[50]。大部分研究对IPC在不同住院患者中的疗效得到证实，但是仍需要进一步的证据支持和明确机械预防应用的条件。机械预防相对药物预防的优势在于没有出血风险，与单独使用抗凝药物相比，药物预防联合应用IPC可降低VTE的发生。因此，在临床上可以考虑在高出血风险的患者中单独使用IPC、IPC联合其他机械预防手段，也可在出血风险低的VTE高危患者中使用抗凝药物预防联合IPC进行VTE预防，可为患者带来更多的获益。
参考文献（略） 
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