中医辨证中的欲和不欲——从太阳病提纲证之恶寒说起

导读：

《伤寒论》太阳病提纲证，大家都比较熟悉了。

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

以下引号内容节选自《思考中医》：

“1、恶寒，是太阳病的第一要证。

太阳主开，表受邪，太阳开机受阻，阳气外出障碍，不敷肌表，所以有恶寒一证。见恶寒，则应考虑从表治之，从太阳治之。

2、强调主观感受

恶是什么呢？恶是讲心的喜恶，是主观上的一种感受。你厌恶某某人、某某事，一分钟都难跟他相处，这只代表你的感受如此，并不完全说明这个人这件事真这么可恶。所以，我们说恶寒也只限于你的主观感受，并非指气温很低，零下多少度，这个概念大家一定要搞清楚。我们看有些人夏日患太阳病，患伤伤寒，天气本来很热他却要盖两床被子，这个就是恶寒，它与实际的温度毫不相干。这个时候你量他的体温，体温很高，39℃甚至40℃,。所以，这个“恶”就代表这么一种情况，它完全是主观的觉受，而不代表客观上的存在。

由上面这个恶字，我们引出了一个主客观的问题。这个问题大家要仔细地去思考，这是中医里面的一曲重头戏，也是能在很多方面区别中西医的一个分水岭。我们可以看到的西医一个很显著的特点是，她非常注重客观，在主客观两者间，她偏向客观的一面。比如西医的诊断，她所依赖的是物理和化学手段检测出的这些客观指标。判断疾病的进退，她依据的仍然是这些客观指标。如果一个病人主观的感受很厉害很复杂，但是在客观的指标上没有什么异常，西医往往会给他下一个“神经官能症”的诊断，开一些维生素谷维素之类的药来打发你。

而中医则有很大的不同，她很注重这个主观上的感受。比如一个口渴的证，口渴饮水这是个比较客观的表现，但中医更关心的是这个口渴后面的另一个主观感受—喜热饮还是喜冷饮？往往是这个客观表现后面的主观感受对诊断起着决定性的作用。如果是喜冷饮这个病多数在阳明，如果是喜热饮则说明这个病可能在少阴。一个少阴、一个阳明，一个实热、一个虚寒，这个差别太大了。

前面我们曾经提到已故名老中医林沛湘教授，给大家介绍林老70年代的一个病案：病人是个老干部，发烧四十多天不退，请过很权威的西医会诊，用过各类抗菌素，但是体温始终不降，也服过不少中药，病情仍不见改善。在这样的情况下，就把我们学院属下的名老中医都请去大会诊，林老也是被请的其中一位。名老荟萃，当然要各显身手，各抒己见。正当大家在聚精会神地四诊，在聚精会神地辨证分析的时候，林老被病人的一个特殊举动提醒了。当时正是大热天，喝些水应该是很正常的，但是病人从开水瓶把水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，难道开水瓶装的是温水吗？林老悄悄地触摸一下刚喝过水的杯子，杯子还烫手。大热天喝这样烫的水，如果不是体内大寒，这绝不可能。仅此一点，—切都清楚了。于是林老力排众议，以少阴病阴寒内盛格阳于外论治，处大剂四逆汤加味，药用大辛大热的附子、干姜、肉桂，服汤—剂，体温大降，几剂药后体温复常。

从以上这个病例中，大家应该能够体会到中西医的些差别，西医的诊断也好，治疗也好，都是按照这个理化的检查结果办事。中医她也注重客观的存在，比如这个脉弦、脉滑，脉象很实在地摆在那里，这个中医很重视。但是中医有时更关心那些主观上的喜恶。一个口渴，西医会关心他一天喝多少磅水，喜冷喜热西医完全不在乎。一个发热，西医只关心它的温度有多高，是什么热型，是弛张热还是稽留热？至于你恶寒还是恶热，她可不在乎。如果作为一个中医，你也完全不在乎这些主观上的因素，那很多关键性的东西你就会丢掉。”

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我的体会：

刘力红老师所讲的上面这段以及所举的例子，很精到，也很易懂。其实讲了一个患者欲和不欲的问题，也就是主观感受。

主观感受有时候比客观指标还重要，因为人毕竟是活的生物，而不是死的机器。欲，反映的恰恰是真实的生理需要。

中医问诊往往要问口渴不渴，更进一步要问，如果渴的话，能不能喝得下去，喜欢喝热的还是冷的？

说到这里，分享我自己的一个案例，只有通过亲身实践，才能加深对这个问题的理解。

三四年前，家里一位80多岁的老太太，出现了夜尿频数的问题，一晚上能小便8次。一开始老人忍着不说，但一段时间下来，神情很疲乏，当然了，起夜8次，睡也睡不好，而且因为排尿多，尿道也开始痛。

当时，我刚学习中医不久，尚未系统学习伤寒论，但是中医的一些基本理论和常识已经在脑海里形成了。我就想，肾司二便，80多的老太太，肯定肾气肾阳不足了，搂不住小便了呗。

但是这个老太太呢，特别怕热，我们穿很厚的衣服的时候，她穿的特薄，还在一边扇扇子一边冒汗。我就长了个心眼儿，到底是热还是寒呢？我不能从理论上推断说80岁的老太太一样就阳虚吧，还是要找证据。

然后就观察，这个老太太虽然特别怕热，但是喝粥和喝水的时候，一定要喝滚烫的粥和水，放温一点她都不愿意喝，据说一直以来都是这个习惯。这就是欲和不欲的差别。

于是，我就明白了，这还是一个肾阳虚的症状，我给她吃了中成药金匮肾气丸，也就是肾气丸中加了牛膝、车前子的那个肾气丸。当天晚上夜尿就减少到5次了，再吃两天，夜尿只有2-3次，尿道也不痛了。这个小毛病就暂时解决了。

这个案例，是我遇到的第一个从欲饮热水来判断寒热的案子，所以印象特别深刻，当时只有一种感想，古人诚不欺我！

去年，还是这个老太太，出现什么问题了呢？

下肢水肿，走路困难，便秘，5天都下不来。

虽然这时候未见本人，是家里人通过短信反馈的症状，但我有了几年前的经验，对她的体质也有了认识。因此，给她开了真武汤，吃了五剂，下肢水肿减轻，双腿走路好转，大便二日一次。

真武汤能通便，我是从这个案子里总结的，还是那句话，肾司二便，肾阳不足的大便秘结，只要温补肾阳，利水饮，大便就能畅。同时，真武汤中的芍药本身也就有利二便的作用。

这时，家里人又说最近一直有咳喘（老人素有老慢支），痰清稀白色，上次忘了说了。我又在真武汤的基础上加了干姜五味子，再服3剂后，咳喘也就好了。

实际上，除了恶寒、欲饮热水以外，中医里还有一些其他类似的诊断思想。

比如，但欲漱水不欲咽，想用水润润口腔，但是不想咽下去，可想而知，咽下去并不舒服，这说明身体内有淤血。

再比如，少阴之为病，脉微细，但欲寐也。欲寐，想要睡觉，说明人的阳气虚衰，精神状态萎靡。

我想这样的例子还有不少，只要我们留心观察，见微知著，这些细节有时可作为中医诊断的关键点。

有时候问诊要问的很细，还要善于观察，有时候患者都被问烦了，但仍要不厌其烦。特别是对于我们这些经验尚浅，不能一眼定病机病因的新手。

不是有那句话吗？细节决定成败。

我认为这也是中医诊断的特色之一，那就是关注病人的主观感受，有时候主观感受比客观数据更重要。

温馨提示：本文提到的所有方剂，请务必在中医师指导下使用，切勿擅自照搬服用！