肌肉骨关节疾病，甲状腺也「掺和」！

临床上甲亢和甲减最常见的原因分别是 Graves 病和桥本甲状腺炎，均属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）。

其自身免疫紊乱和甲状腺淋巴细胞浸润，不仅可引起甲状腺组织结构和功能异常，还可导致许多甲状腺以外其他组织、器官和系统的损害，这其中就包括肌肉、骨关节的损害引起的疾病，即甲状腺疾病相关性肌病和骨关节病。

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01

案例简述

30 多岁的谭先生，3 个月前，晨起感觉四肢无力，进而发展为软瘫，无法行走。到神经科就诊时，查血钾降低，按照家族性低血钾型周期性麻痹进行治疗，治疗后谭先生肌力恢复正常，可以正常行走。

但出院不久，再次发生低血钾麻痹，经全面检查最终被确诊为「甲亢伴重症肌无力」。进行甲亢治疗后，至今未再发生四肢乏力或软瘫。

甲亢性肌病

有时「肌病」可以为甲亢的重要表现或首发症状。分为急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢性周期麻痹、甲亢性眼肌麻痹和甲亢伴重症性肌无力等五种。

「急性甲亢性肌病」因血循环中甲状腺激素极剧升高，甲亢症状加剧而出现脑部症状，引起延髓麻痹；或在应激状态下，交感神经系统活动增强，释放大量儿茶酚胺，甲状腺激素可增强儿茶酚胺作用，使组织反应性增高而导致危象。

往往发病迅速，凶险急剧，常在数周内发展到严重状态，出现吞咽困难，发音障碍，复视，表情淡漠，可由严重肌无力迅速发生为松弛性瘫痪，并可导致呼吸肌麻痹危及患者生命，也可同时合并甲状腺危象，但临床非常少见。

「慢性甲亢性肌病」多由于过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，使之发生肿胀至完全变性，直接影响能量代谢，导致负氮平衡，肌酸、磷酸分解，引起骨骼肌的病理生理变化。

多为中年男性，起病缓慢，早期最多累及近端肌群和肩、髋肌群，其次是远端肌群，进行性肌无力，消瘦，甚至萎缩。病变涉及的部位以手部大小鱼际、肩胛肌、骨盆肌、臀肌较为明显，甚可影响全身肌肉。

患者站立、蹲位起立、走路、登楼、提物等均可能感到困难，可见肌纤维颤动，肌电图示非特异性肌病改变，血、尿肌酸增高。肌病的严重程度大多数与甲亢的严重程度呈平行关系，甲亢控制后，肌病即好转。

「甲亢性周期性麻痹」多见于青壮年男性甲亢患者，在夜间或劳累后休息时，突然出现双腿瘫痪、不能动弹。经过补钾等治疗后瘫痪可以很快好转，但以后可能会反复发作。

甲亢治愈以后，周期性麻痹的发作会逐渐减少，或者不再发作。一般认为与钾代谢异常有密切关系。另外与免疫因素、精神因素及剧烈运动和重体力劳动等应激状态有关。

「甲亢性眼肌麻痹」与自身免疫因素有关。眼外肌炎，甲状腺球蛋白抗原-抗体复合物作用于眼外肌细胞膜而发生淋巴细胞浸润、水肿致突眼和眼肌麻痹。

「甲亢伴重症肌无力」一般认为，甲亢伴重症肌无力与免疫紊乱有关。患者体内，存在抗甲状腺抗体和抗肌纤维抗体等，这些抗体可能促使产生乙酰胆碱受体的抗体，破坏了大量的乙酰胆碱受体导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。

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02

案例简述

42 岁保洁员张女士，以肌痛、肌无力、全身浮肿就诊于肾内科，本以为是肾病引起的浮肿、多发性肌炎引起的肌痛，但是经过相关检查后，却发现竟然是甲减惹的祸……

甲减性肌病

临床少见，其发生可能与甲减引起肌肉的代谢减慢横纹肌溶解有关，引起肌无力和肌酶谱升高。

肌无力主要是缓慢进展的对称性近端肌无力，肩胛带和骨盆带肌群最常受累，患者会出现举臂困难，坐在矮凳上时需要借助手的支撑才能站起来，也可伴有肌肉痉挛、肌痛。

甲减患者会发生血清 CK 轻度升高，升高的程度与临床表现的严重程度并不明确一致，由于近端肌无力、CK 增高等临床表现而有时颇像多发性肌炎。接受甲状腺素治疗后，肌无力及肌酶可恢复正常。

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03

案例简述

55 岁的韩阿姨，肩膀疼有很长一段时间了，无法上举和后背，家人都以为是中老年人常犯的「五十肩」，于是带着她去骨科医院检查。没想到，一检查，竟然是甲亢引起的……

粘连性肩关节炎

「甲亢相关」由于甲状腺素过多，蛋白质分解代谢加速，使机体呈负氮平衡，肌酸、磷酸分解，关节周围肌肉组织发生病理性改变，导致黏连，引起关节僵硬，常出现在早晨起床时或日间关节长时间保持一定体位。

检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或「咔嗒」声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。

对于肩关节，则表现为肩关节无法正常活动，关节疼痛。常为休息痛，即休息后出现疼痛，活动片刻可缓解，但活动过多后，疼痛又加剧。属于近端肌肉病变引起了肩关节黏连，从而导致黏连性关节囊炎，导致「冻结肩『粘连性肩关节周围炎』」。

「甲减相关」甲低所致肌肉乏力、肌肉僵硬也会带来关节症状如关节疼痛和关节僵硬，这些症状可能跟基质糖胺聚糖蓄积有关。而甲状腺激素缺乏，调节体内钙平衡的降钙素分泌不足，骨骼正常代谢障碍，也可发生关节病变、慢性关节炎等骨关节病。

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04

案例简述

42 岁张女士，患甲亢 2 年了，通过抗甲状腺药物治疗，甲功恢复正常，已经停药半年，一月前因情绪影响，甲亢复发，重新开始抗甲状腺治疗，但本次复发不仅有甲亢的症状，而且觉得腰背部疼痛，劳累后更加明显。

几天前家务时不慎跌倒，当时腰痛难忍，去医院一检查，居然是「骨质疏松并腰椎压缩性骨折」。听说老人容易骨质疏松，女性绝经以后也容易骨质疏松，而自己也才四十多岁，又没有绝经，怎么就骨质疏松了呢？

骨质疏松

「甲亢相关」部分甲亢患者可出现骨质疏松，临床表现为不同程度的腰腿痛、全身痛，且多发生于负重部位，如腰椎及骨盆，并容易发生骨折。

甲亢分泌过多的甲状腺激素时，骨的破坏 ＞ 新骨形成，导致骨质丢失增多，骨量下降。另外，生成骨的原料是钙，维生素 D 能促进钙的吸收，而甲亢会造成维生素 D 合成不足，明显减少钙的吸收。

此外，甲亢腹泻也会影响钙的吸收，同样会增加发生骨质疏松的可能性，这些情况主要发生在长期未愈、反复发作的甲亢患者身上。

「甲减相关」甲减如果长期得不到控制，体内的代谢节奏放缓，骨的破坏和新生速度也将减慢，虽然平衡看似没打破，但骨组织的新陈代谢变慢，这些「老化」的骨组织也会导致出现骨质疏松症状。

进阶攻略

在日常诊疗活动中，作为风湿骨伤科大夫，但凡遇到有关节痛、肌肉痛、肌无力、骨质疏松的病人，如果久治不愈或原因不明，一定建议让患者进行甲状腺检查，排除因甲状腺疾病引起的肌肉、骨关节病。

而作为内分泌科医生，我们在治疗甲状腺疾病的过程中也要时刻关注患者的肌肉、骨骼、关节情况，早期发现肌肉、骨关节病变，及时采取相应的治疗措施，尽可能减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

编辑 | 琦敏 

投稿 | [e-mail]

参考文献：

[1].  敖小凤. 甲亢性肌病研究进展 [J]. 现代临床医学,2020,46(01):77-80。

[2].  吉尼沙·阿克阿吉. 甲状腺功能减退症 TSH 控制水平与骨密度的相关性研究 [D]. 新疆医科大学,2020。

[3].  杨莉. 甲亢患者的骨密度和骨代谢指标情况分析 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(99):74+77。

[4].  蒲夏杨. 甲亢性肌病的诊治分析 [J]. 中国实用医药,2015,10(07):90-91。

[5].  韩静, 江霞. 甲状腺疾病与骨质疏松的关系研究进展 [J]. 医学综述,2013,19(20):3694-3696。

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