张锡纯医法

一、阳常有余，阴常不足

      脾胃与阴血：张锡纯本《黄帝内经》、仲景之学，融丹溪、东垣之说，倡“阴常不足”而重在脾胃，以肝脾为中枢而重在阴血。

 “阳常有余，阴常不足”为张锡纯阴血医学思想之中心。 

    阳常有余指阳邪盛，指病邪；阴常不足指阴血虚，指人体正气。 

    宗《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”之论：已病恒阳常有余，阴常不足，当调其阴阳；或滋阴以化阳，或泻阳以保阴，宜此治者，十之八九。

     以外感言：伤寒、温病多阳余之患。

    伤寒中于阴经宜热药者甚少，而温病多为温热。

     以内伤言：多阴虚阳盛。吐衄、淋痢、黄疸、肿胀、喘嗽等阴虚阳盛者，亦十之八九。

     张锡纯临证，首重阴血盛衰，以滋阴、养阴、保阴为先。 

    滋阴：重在滋补胃阴。阴血乃生化之源，即其病确属阳虚为本，而当用补阳之药者，亦少佐滋阴，以“上焦阴分不虚而后可受参芪，下焦阴分不虚而后可受桂附”。

     白虎汤、白虎加人参汤为所常用，认为其主证之烦与渴，多由阴虚，而人参虽非滋阴，于白虎汤中，能在邪火炽盛之时，立复其真阴，并“愿世之用白虎汤者，宜常有一加人参之想，而不必其脉现虚弱之象”，亦意在复阴。 

    用药，著中所见： 

    张锡纯用药以根类、籽实类为主，并多用调肝脾之品： 

    根类药占首位，53种；籽实类为次，46种。意在以其富浆汁之品，滋脏腑之阴。 

    余为：矿物类27种，动物类22种，花叶类所用最少。 

    根类药中，用次最多、占首位的是生山药，58次；其次为甘草52次，白芍50次；另为黄芪、白术等。

     张锡纯滋阴，不在寒凉清润，而多用生山药，取其汁液浓稠，色白味甘，滋润阴血而补肺肾脾胃，通而敛，滑而涩，阴中有阳。在临证实践中表明了他的“阴血”医学思想。 

    临证重保阴，实由仲景一脉相承。他治寒温，白虎汤、白虎加人参汤，旬日之间常用数次，而承气汤恒终岁未尝一用，即证之宜重用寒凉者，亦必防泻。 

    他慎于汗法，以出汗之道，在调济其阴阳，听其自汗。强发其汗，无论汗出与否，病皆难愈。若病虽宜汗解，而当阴血虚时，则先育其阴，而后顾外感。 

二、肝脾相助，生化中枢

    张锡纯以肝脾为阴血生化之中枢，其气化敷布，以溉周身；临证多从肝脾，以调治生化中枢。

     张锡纯宗脾胃为后天之本、资生一身之说，而重于滋补胃阴，每于滋阴药中用甘草，引之归脾，又多以健脾阳佐之，助阳育阴。或以一味黄芪加于滋阴药中，补气助阴。

     张锡纯以肝胆与脾胃相助，共为生化之中枢，补肝而治肝之虚，常用山萸肉，以其得木气最厚，能收敛元气，又具开通之力，性善补肝，兼通利气血。

     又，认为平肝之法，能抑其条达之性，升散又伤气耗血，柔润则有碍脾胃，皆不常用。

     虽肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之升则肝气不升，非胃气之下降则胆火不降。 

    治肝之法，在升降脾胃，培养中宫，使气化敦厚，肝木自理；补脾胃之虚，即抑肝胆之盛。

     其用白芍，取其入肝生血而滋胃阴；用桂枝，理脾胃而疏肝，皆其“阴血”医学思想所由出也。 

三、组方治本，用药取阴

　　张锡纯临证组方，重在发挥“阴血”生化配伍，组方法度，一宗仲景：品味少而寓意深，精当有法。 综观张锡纯166方品味组成：[插图]

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用药，上溯《神农本草经》，继承发掘，不拘已云，重在发挥滋补阴血，调治肝脾为用： 山萸肉：救脱于肝，功效远过参芪。 生山药：滋真阴固元气，脾肾双补。 白芍：复阴而开通。 桂枝：性条达，能引脏腑真气上行，善降逆气，舒肝和脾。 柴胡：调肝气，且主心腹肠胃气结，推陈致新而消肿满。 连翘：舒肝郁，泻肺实。 生石膏：浮而能散，发实热之汗。 茵陈：得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝郁而顺肝木之性。 羚羊角：角中木胎，性条达清凉而发表。 白茅根：畅气郁，清虚热而不伤脾胃。 

四、管见一斑：阴血——医法中心

　　张锡纯之学，所论平易而深邃；制方意深用简，多出新意。其源流：承古训，皈仲景，又兼融诸家，而以“阴血”为其医学思想之精髓。余每获启迪，临证常数为惊叹。有： 

　　病例1 

　　某男，36岁。

　　胃痛，每于饭后发作，泛酸，喜温畏寒，纳减。病5年余，反复发作，有胃出血史。 舌燥无苔，脉涩，左关洪浮。 

　　证属胃阴虚，气滞血瘀。

　　 治以养阴血，理气，活血化瘀。 

　　方：生山药30g　　　生龙骨30g　　　茯苓12g　　　甘草15g 当归9g　　　白芍8g　　　藿香6g　　　白蔻6g 神曲15g 

　　3剂，每日1剂，水煎2次分服。 

　　另：三七粉9g，每次1.5g，每日2次水送服。

　　 服后证愈。 

病例2

　　 某男，38岁。

　　胃痛胀无定时，中脘压痛，喜温畏寒，大便干。 舌红光无苔，脉浮洪微涩。

　　 证属胃阴虚，血虚，气滞血瘀。 

　　治以养阴血，活血化瘀。 

　　方：生山药30g　　　生龙骨30g　　　茯苓6g　　　甘草24g 明党参24g　　　女贞子30g　　　阿胶12g　　　麦冬9g 苍术6g 

　　3剂，每日1剂，水煎2次分服。 

　　另：三七粉9g，每次1.5g，每日2次水送服。 

　　服后证愈。

　　 上2例，皆胃阴虚，血虚，胃火盛，气滞血瘀。以生山药、白芍、当归、女贞子养阴血，甘润生津；生龙骨、三七收敛化瘀。 

病例3 

　　某男，34岁。胃剧疼难忍，泛酸，空腹尤剧，气出臭热。 舌红、苔黄腻，脉弦滑。

　　 证属胃阴虚，湿热痰结。

　　 治以养阴清热，利湿祛痰。 

　　方：生山药30g　　　生龙骨30g　　　茯苓9g　　　甘草15g 天花粉24g　　　白芷15g　　　竹茹12g　　　车前子9g 

　　每日1剂，水煎2次分服。

　　服8剂后证除。

　　又服下方5剂，仍依前法，简行之： 生山药30g　　　生龙骨30g　　　天花粉15g　　　白芷15g

 病例4 

　　某男，40岁。

　　胃痛胀，泛酸，食冷及干食即呕。 舌苔白腻、中心微黄，脉右关尺弦滑、左关濡尺弦。

　　 证属胃阴虚，湿热痰结。

　　 治以养阴，健脾，祛痰湿。 

　　方：生山药30g　　　生龙骨30g　　　茯苓12g　　甘草30g 赭石30g　　砂仁9g　　白蔻9g　　生半夏12g 　　苍术9g 

　　3剂，每日1剂，水煎2次分服。

　　 服后证除。 

　　此2例，胃阴虚而湿热蕴于胃，食饮为湿热郁遏则不化，清浊相干，升降失宜而呕。以苍术、白芷、半夏祛痰湿；生龙骨亦善祛痰湿，与赭石为伍，使上逆之火及泛滥之水下归其宅。

　　 治胃病，当分别脾与胃，而以治胃为本，治脾为标。治本用药取重者，以养阴血；治标用药取轻者，兼顾其本。

　　 脾喜刚燥，胃喜柔润。胃为阳明之土，非阴柔不能协和，且易燥。 

　　胃阴虚，则胃阳无以生，浮燥或为一时之弊，终必无根而衰。而胃阴之生，必阳扶；育阴不鼓动以阳，必滞碍。阴无阳不化，然阳药不宜重。

　　 胃属阳，病多燥热；脾属阴，病多虚寒。病在胃而及脾，治以胃为主，以脾为轻清者取之。

　　 证寒热错杂，虚实相混，气火之药必用，但重滞之品皆应慎用。

　　 病在胃，胃阴虚者多，乃胃之性，故拟“生山药四味汤”一方： 

　　生山药　　　生龙骨　　　茯苓　　　甘草 

　　临证应用，每觉稳和。

　　 脾胃病，仲景立理中、建中以补虚；立白虎、承气以清泄，实乃兼及脾胃，即取重治胃，取轻治脾。 

　　东垣调理脾胃补中升阳诸方：补气助阳以调脾升。

　　叶天士行养胃阴之法。华岫云谓：“盖东垣之法，不过详于脾而略于治胃耳，乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃，举世皆然，今观叶氏之出，始知脾胃当分析而论。” 

　　华岫云之论，实一语破的，真知灼见。 

　　脾胃可统论，又当分立，辨应有别，治亦各异： 

　　太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。

　　故脾多湿病不运，胃多燥病纳差或痛。 治脾当责气阳，治胃当责阴血；泾渭分明，不可混，此其常。 然胃亦有痰湿之患，乃兼变。

　　 胃贵濡润，贵阴血之盛。胃病多因血阴之衰，此“生山药四味汤”所出之意也。 

　　张锡纯“阴血”之学，以肝脾为中心，而概诸证，及诸脏腑。以治痢言，燮理汤、天水涤肠汤、通变白头翁汤、三宝粥、通变白虎加人参汤等，方中生山药皆为主品而必用。

　　 余宗张氏法治痢，有例：

​病例5

　　 某男，32岁。

　　痢下脓血，昼夜作，里急后重，脘腹疼，病已2日，痛楚面容。 舌红润、苔微黄腻。发热。

　　 证属阴虚，湿热痢。 

　　治以养阴清热，祛湿止痢。 

　　方：生山药30g　　　乌梅18g　　　诃子15g　　　地榆15g 萹蓄18g　　　黄连9g　　　甘草3g 

　　2剂，每日1剂，水煎2次分服。

　　服后证愈。

　　 余以生山药为主治痢，殊感其宜。生山药滋润血脉，固摄气化。痢之湿热伤血，自宜调血，过用推荡，血反转伤。若以参术补脾，则误。 

　　生山药、乌梅养正。以痢必伤阴，生山药多液，滋脏腑真阴；滞下则气化不固，生山药收涩而固下焦气化。 

　　痢之作，金木相犯，寒火交争，生山药伍乌梅而调。 

　　余治痢，宗张锡纯“阴血”之论，不论新久，概以养阴和血为主，制“生山药三味汤”临证，其组成为：

　　 生山药　乌梅　诃子 

　　张锡纯之学，给我留下了丰厚的遗产和馈赠。