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大承气汤 方 方义：此排除肠胃中燥热、燥屎、宿食之重下剂，也系治里实里热主方之一。 主治： (1)阳明腑证，发热不恶寒或反恶热，谵语，日哺潮热，舌苔干燥，或黄，或黑，或有芒刺，大便燥结。 (2)热结旁流证，系阳明腑证，大便自利清水之证；或少阴病，自利清水，色纯青之证． (3)阳极似阴之证，即少阴三急下证，如神昏不知人，身不热，脉沉效有力，但舌苔干燥有芒刺。或自利清水，色青。 (4)宿食证，腹胀满疼痛，恶食，大便不利。 (5)奇恒痢疾，即痢疾在上午四时至六时前后偶有神昏谵语、喉塞咽干等现象之证。 按：此证如不急治，下午三时后即会死亡。详陈修园《医学实在易》。 (6)额部汗出如蒸笼．此系曾颖甫验案，详《经方实验录》。 以上六种疾病使用本方的主要关键，一般说来都必须具有腹部胀痛拒按的症状，脉必沉而有力，体必较健，且兼有热证表现。但在前三证中，舌苔或黄或黑干燥而有芒刺是比较肯定的；第四证，腹中胀痛拒按、大便不利最突出，但舌苔不一定会有芒刺，因为此证热势不太重；最后二证，腹部不一定完全胀满拒按，但脉象必沉而有力；第五证，只以大便不利或有其它里热证为重；第六证，只考虑它作用的效果如何，不必有其它顾虑。 药品：大黄二至五钱 厚朴二至三钱 枳实二至三钱 芒硝一钱半至三钱 煎服法： 水三茶杯，先煎枳、朴，继入大黄，煎至多半茶杯时，去滓，再入芒硝，溶化后，温服。一服下利，停止后服。病证较轻者，共同煎之也可。 禁忌症： (1)大便秘结兼有恶寒无汗之表证者忌之，恐外邪内陷也． (2)大便秘结，不敢服食冷性饮食者忌之。这是寒实证，宜温下法。 (3)大便燥结，因于年老、久病、产后血液不足，或脉弱者，忌之。这是虚中夹实之证，宜补泻兼用。 (4)大便硬、小便少者忌之。因阳明尚未全实，服之恐大便溏泻也。 用药大意：枳实、厚朴导滞消胀；大黄、芒硝通便软坚。 类似方剂参考： (1)小承气汤：此治腹胀满大便不太燥结的方剂。 (2)调胃承气汤：此治大便燥结而腹不胀满的方剂。 (3)黄龙汤：此治里实证兼里虚证的方剂。 (4)温脾汤：此治里实证兼里寒证的方剂。 (5)增液承气汤：此治里实证兼津液不足之方． 谭杰中论述： 【9-35】伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。 那这个再来9-35条，他说"伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日"好，前面那个人用过吐法、下法，不管怎么说这个人没好，然后呢，五六天到十几天之间呢，他都没有大便了，哦，真的是厉害厉害，然后呢，"日晡所发潮热"哦，他到了黄昏之前下午三四点开始呢，就发高烧，然后"不恶寒"，那这是很标准的对不对？十几天不大便啦，发潮热啦，哦那这个"独语如见鬼状"，就是比谵语还要更厉害一点，哦，他开始跟你不认识的人聊天了，那"若剧者，发则不识人"，就是当他发作这个高烧，这个乱讲话的时候啊，他只认得他在讲话的那个空气中的人，你叫他爹啊娘啊的他不认识你了，哦，他已经完全偏到那个世界去了。 然后呢，"循衣摸床，惕而不安"，就是这个人呢，手脚啊在衣服啊床铺上面乱抓乱摸的，然后整个人呢，受一点刺激马上举大大的震动一下，因为你看他跟不认识的人讲话，你要把他拉回来嘛对不对？那叫他一下他就大大的受到惊吓，就是这些这些症状都出来了。然后"微喘"，然后又"直视"哦，"直视"又来了哦，代表这个人肝肾之阴已经干掉了啊，那"微喘"我们也知道大肠已经完全干掉了人会喘，那么这个时候到底能不能救呢？基本上还是用大承气汤哦，可是你还是要用脉确认一下，就是这么严重的，这个东西症状是保证是已经偏到大承气那边，这是已经没有怀疑了，问题只是在于这个人能不能下而已了。所以你把他的脉，他说如果这个脉还勒成一条的，那这个人没干透，还有救；如果这个人的脉已经把到有摩擦感了，那这个人大概已经干掉了，已经干透了，那干透的话你再用下法哦，再抽掉一点水，这个热大概不行了。所以呢，脉来讲的话，有一条的还行，然后涩脉就不行了。那他就说，如果不严重的，在这样的状况下，如果那个人只是发烧、乱讲话，只在这个框框里面，就是一直不大便，日晡所发潮热，发烧，谵语，只是这四件事情的时候，那，那或者再加个喘好了，那只是这样的话，那还有办法哦，那就用大承气汤主之。那当然在宋本里面就有写说，如果是吃了一服就拉肚子了就不要再吃了，因为那个人很虚了，不要一下再下了，不要去数他还剩几颗大便了哦，就是，这个就是要保存性命为主要。 那这样，我们这个读到这个地方啊，什么谵语啊什么的条文，就可以看到哦，有一部分的所谓的伤寒温病派的争端的存在了，就是当一个人啊好像跟看不到世界的人讲话，在谵语的时候，其实在温病学的这个辨证框架里头呢，常常会说这是什么？"邪入心包"嘛对不对？热邪入心了所以这个人才会发狂，因此在温病的世界有的时候就会喜欢用那种清心包火的药，比如说什么紫雪啦，什么安宫牛黄丸之类的东西哦，来清心包热。但是我们读《伤寒论》读到这里的时候，我们今天不谈温病的领域，如果是伤寒的领域，我想我们要有一个基本的这个认识，就是说，它这个人之所以会神智混乱、谵语，是因为他消化轴有那么多大便干在里面干烧，才有那个热，那个毒，才会神昏对不对？所以这种时候，心包里面的那一点邪火，那只是最后最后的结果了，它真正的热的来源在那边嘛对不对？你有听过说，有人告诉你说，"我们台湾的核电厂要爆炸了，快逃"，你说"没关系，我现在关灯"，这没用吧？就是重要的是那个能量的来源才比较要紧，所以伤寒派的人就会说，这种时候你不管那个人神多么昏乱，你不要糊里糊涂只在搞心包有什么东西，你要把这个消化轴的大便清掉，整个热的来源没有了，那这个人才能修得好对不对？所以，伤寒的老师教到这里就会骂，温病派就是这样子什么，遇到神昏的时候就什么用那些没有什么用的牛黄啊什么的。 但是，现在要把话反过来说，就是当一个人已经严重到这一条的症状的时候哦，就有可能会有另外一个结果，就是他用了大承气汤，大便下下来了，热有些退了，命是保住了，可是这个人继续在发疯，那这个东西就是要用温病的药了。因为代表那个热邪已经哦，就是那个热邪还黏着在不知道什么东西上面，我们姑且说是神经好了哦，我不知道那什么东西，但是以这样的如果用了大承气汤这个人神智还没有办法恢复的话，那个时候要用什么？那种有犀牛角跟羚羊角的方子，那个时候就有用，哦，所以就是说，伤温之争有的时候它并不是一个非常互斥的选项，而是一个互补的选项，哦，所以这个地方我们也知道一下。 |
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