【原】学术速递 | 心脏外科术后出血增加的相关因素：队列研究

众所周知，心血管疾病是世界范围内死亡的主要原因。20多年来，与心脏相关的死亡呈指数级增长。每年大约有730万人因心血管疾病死亡，到2030年这一死亡率预计将超过2360万人。

由于心血管疾病发病率的增加，心脏外科手术的数量也大大增加。全世界每年有超过100万患者接受这类手术。

而心脏手术数量的增加就要求我们必须要了解可能的并发症，如出血，这是发病率和死亡率的一个重要方面。而由于出血是心脏外科术后即刻最重要的并发症和死亡原因之一，了解其预测因素对临床实践具有重要意义。

14年前，KárlaMFSMPereira等人曾在拉丁美洲最大的心脏肺炎中心开展了一项研究是有关于与出血有关的流行病学方面的。已知的文献中，心脏手术后出血过多会增加并发症的数量，增加额外手术的需要，增加机械通气的时间，延长重症监护病房(ICU)的住院时间。而这次他们的研究的目的是确定相关的心脏手术后出血的因素,这样可以制定相关策略来避免或减少术后出血,并强调护士与出血的风险评估的重要性,尤其是在监测、评估和相关既往史的评估。

查阅文献

文献中列出了心脏术后出血过多的几个危险因素，包括像年龄;使用抗凝药物，如肝素、华法林和依诺肝素;抗血小板药物，如乙酰水杨酸和氯吡格雷;合并症，如糖尿病和系统性动脉高压;实验室检查改变，如尿素、肌酐、血红蛋白升高;各类型的手术;外科医生的止血技术;体温过低;代谢性酸中毒;既往出血史等等。

也有文献显示出血的其他危险因素有：是男性;低体重指数(BMI);左心室功能受损;既往心肌梗死;延长体外循环(CPB)和主动脉夹闭时间;高剂量肝素;手术技术存在问题，吻合口数量较多等因素。

研究对象

本次研究是一项前瞻性队列研究，选在巴西圣保罗圣保罗大学HCFMUSP临床医院心脏研究所(InCor)的外科重症监护病房(SICU)进行。选取2016年6月至10月期间所有接受冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术或修复术、动脉瘤修复术或主动脉夹层术或心脏移植的18岁以上同意参与的患者。既往诊断为凝血病的患者，如血友病、血友病、凝血因子缺乏以及手术死亡的患者均被排除在研究之外，共385名患者。

研究方法

1.小组成员

此次研究小组由4名博士，一名硕士，3名实习护士组成。

2.数据收集

（1）电子病历：独立临床及术前特征收集

数据收集:性别、年龄、肤色、体重指数(BMI)、左室射血分数(LVEF)、合并症(心力衰竭、全身性动脉高压、糖尿病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭)、吸烟、心脏外科手术史、出血及血液透析、既往使用抗凝血剂及抗血小板药物、检查等。

（2）独立的术中数据来源于电子病历和麻醉师病历

病人入院后立即开始采集，数据包括手术类型、体外循环时间(CPBT)、缺氧时间和麻醉、肝素用量、胸骨线数、初始和最终激活凝血次数、生命体征、胸廓引流次数、血流量以及血液成分、血液制品和促凝剂的使用情况。术中血流量的测量采用压纱、纱布(不含干重)、吸引器、胸腔引流的重量之和。

（3）术后6小时、12小时的自变量

分别从护理组笔记和电子病历中收集。自变量包括生命体征、实验室检测，如代谢性酸中毒(pH < 7.35，碳酸氢盐浓度< 22 mEq/L)和出血因变量，通过引流血流测量(估计单位为每小时每公斤体重的毫升[mL/kg/h])。术后出血在患者入SICU后6、12小时通过中位引流和胸膜引流之和进行测量。本研究采用统计模型来评估与出血增加相关的因素。

（4）SICU住院患者死亡风险评分

收集术后6小时和12小时的自变量，采用欧洲心脏手术风险系统(euroSCORE;从0点到39点不等)。euroSCORE评分分为心脏手术术后0-2低危组、3-5中危组、6个以上高危死亡组。

3.数据分析

数据存储在Excel（2013）的数据库中。采用r软件对数据进行分析。采用归算方法对数据采集过程中缺失的数据进行处理。根据绝对频率和相对频率对分类变量进行描述性分析。连续变量采用均值、标准差、中位数、最小值和最大值进行描述性描述。

采用ANOVA和Mann Whitney检验比较分类变量组间的平均出血量和Pearson相关性与连续变量组间的平均值，均分为出血6小时组和出血12小时组。认为弱相关性为低<0.3，中值为0.5 - <0.7，高值大于0.7 。回归变量筛选,选择p≤10的。为了选择与出血增加相关的因素，我们使用了最小绝对收缩和选择算子（LASSO），随后进行了线性回归，得到p≤0.05具有统计学意义。

结果

1.心脏手术患者的社会人口学及临床情况(n=391)

患者以男性为主(67.00%)，平均年龄58岁(SD 11.88)，全身性动脉高压(SAH)占69.30%，II型糖尿病(DM)占29.40%。平均体重指数(BMI)为27.1 (SD 5.63)，属于超重。在评估患者的严重程度时，euroSCORE的平均值为5.27分(SD 2.72)。

2.心脏手术患者术中特征(n=391)

大部分手术采用体外循环(CPB)(96.20%)，平均使用时间96分钟(SD 39.78)，平均出血387.58 mL (SD 282.99)。在心脏手术类型中，冠状动脉旁路移植术(CABG)是最常见的(45.80%)。

3.心脏手术患者术后特点(n=391)

术后出现代谢性酸中毒287例(73.40%)，动脉pH值最低为7.05，平均值为7.28。术后实验室检查显示，与术前平均水平相比，血小板计数下降，国际标准化比值(INR)增加。术后出血于SICU入院前6、12小时，平均19.30 mL，相当于失血0.46 mL/kg/h。共12小时，平均值为292.50 mL，即0.34 mL/kg/h。

4.分类变量与6小时、12小时出血量的相关性

与6小时出血量增加相关的因素为男性(p =0 .037)和代谢性酸中毒(p < 0.001)， 12小时仅代谢性酸中毒(p = 0.001)。

5、连续变量与心脏术后前6小时和12小时出血量的相关性

在第一个6小时,出血量增加与术前INR(p = 0.033)、CPB持续时间(p =0.010),胸廓引流次数(p = 0.002),术中出血(p = 0.004),术后INR(p <0.001),并激活局部血栓形成质时间(APTT)(p =0 .006)显著正相关。显著负相关为BMI (p =0 .001)和术后血小板(p = 0.003)。在12小时时，出血量与胸廓引流次数(p =0 .016)、术中混合液(p =0 .041)、术后心率增高(p <0 .001)、术后INR (p <0 .001)、APTT (p =0 .003)为正相关。显著负相关为BMI (p =0 .026)和术前(p =0 .045)。术后血小板(p =0 .003)。

6.心脏手术后6小时、12小时出血量增加相关因素的线性回归

男性(p =0 .039)是心脏外科术后前6小时出血增加的显著相关因素，平均增加出血0.1mL/kg/h;BMI (p =0 .006)，每点平均减少出血0.01 mL/kg/h;CPB持续时间(p =0 .001)、缺氧持续时间(p =0 .001)、代谢性酸中毒(p < 0.001)，平均增加出血0.2mL/kg/h;术后心率升高(p = 0.003)，血小板升高(p =0 .001)。这些因素解释了心脏手术后6小时内22%的出血现象(倍数r平方= 0.219)。

相关线性回归的因素显著增加的第一个12小时术后出血心脏手术后代谢性酸中毒(p =0.001),从而增加出血平均0.1毫升/公斤/小时,术后心率增高(p <0.001),术后血小板(p = .002),和APTT (p = .025)。这些因素解释了心脏手术后12小时内16%的出血现象(倍数r平方= .162)。

结论

前6小时出血增加的相关因素为男性性别、体重指数、体外循环时间、缺氧时间、代谢性酸中毒、心率增高、血小板、术后部分凝血活酶激活时间。前12小时的预测因子为体重指数、体外循环时间、代谢性酸中毒、心率升高、血小板、术后活化部分凝血活酶时间。在这些因素中，有一些是既往研究未发现的，如术中缺氧持续时间、心率升高、血小板、术后部分凝血活酶激活时间等。

在评价和登记胸管引流、血栓弹性图监测、血小板作图以及代谢性酸中毒、术后心率等可改变的出血增加预测因素时，护士应保持警惕，与多专业团队进行讨论。

与临床实践的相关性

术后出血是心脏手术后即刻发生的主要并发症之一，是增加心脏手术并发症发生率和死亡率的主要原因之一。护士对导致这一事件的因素的了解对于及时识别和纠正、建立预防性干预措施以及在需要时尽早进行术后治疗至关重要。

参考文献：

[1] Pereira K M F S, de Assis C S, Cintra H N W L, et al. Factors associated with the increased bleeding in the postoperative period of cardiac surgery: A cohort study[J]. Journal of Clinical Nursing, 2019,28(5-6):850-861.