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《伤寒论》在中医界如《圣经》一般的存在，不管四大经典到底是哪四部书，《伤寒论》必然是其中之一，其地位无法撼动。在学习《伤寒论》的过程中，我想很多人都会有这样或者那样的疑问。因其年代久远，文字古奥，晦涩难懂，这也导致历代注家众说纷纭，初学中医者，心无定见，无所适从。今天其实是想推荐一本书，裴永清老师著的《伤寒论临床应用五十论》，这也源于我在学习伤寒论中遇到的困惑而不得解，遍寻网络，终于在裴老的书中找到了答案，疑惑尽解。裴老发前人之所未发，其导师刘渡舟先生盛赞其“青出于蓝，而胜于蓝，实属中医界有为之士也”。 我推荐裴老的这本书是源于《伤寒论》39条大青龙的条文。原文：伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。请注意“大青龙汤发之”，不是“主之”。学过《伤寒论》的都知道，仲景行文，一般是用某某汤“主之”或者用“可与”、“宜”的说法，唯独本条用“发之”到底有何深意，而且这条和38条所描述的情况差别很大。我当时就是搞不明白，后来终于在裴老的书里找到了答案，就像发现新大陆一般。那么让我们看看裴永清老师到底是如何解读此条的。（以下内容引自《伤寒论临床应用五十论》） 大青龙汤证首见于《伤寒论》第38条，该条言:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤，此为逆也”。从理法方药上讲，本条所述证情无疑，是外有太阳伤寒表证，内兼见里热不宣的烦躁之情，故仲景治取麻黄汤之义以解其表寒，加生石膏以清里热。然表寒不解而汗不得出则里热不易除,故增其麻黄之量;重用生石膏清里热，又恐伤其胃气，不利于营卫之调和，故加大枣和生姜。这是医界之共识。继此条之后，仲景紧接着在第39条又云:“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。有注家认为，上述两条皆属外有表寒内兼里热之证，只是第38条感邪较重,故见脉紧而身疼。第39条感邪较轻，故见脉缓而身不疼，但重，乍有轻时。清代名医柯韵伯即持此说，今沿循其说者众。现在谈谈个人的看法。世人皆知仲景所著《伤寒论》,其言精而奧，法简而详。仲景绝不能将同一证候,仅仅因其证情的轻重而加以重复性地论述。第39条云:“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，这是继第38条大青龙汤治太阳伤寒兼里热证之后，对大青龙汤的又一主证的举例——外有表邪，内有里热，表邪郁闭致使水湿之气闭郁于表的证情。让我们逐字逐句的剖析一下原文:句首的“伤寒”二字，首先指出本条证情的起因是感受外邪所致。然伤寒之脉当见浮紧，今却见“脉浮缓”，说明虽为伤寒之证，而有其兼变之情。“浮”主表，说明病邪和病位在表，“缓”主湿、主水气(见《伤寒论》第187条、《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》首条)，浮缓相合，则主外邪闭郁于表，水湿之邪郁阻于表。或许有人发问外邪束表，何以导致水湿之邪阻于表呢?考《灵枢.本藏篇》云:“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”。三焦为水道。膀胱为水府，在正常状态下，腠理皮毛得膀胱和三焦气化所敷布的津气之濡养，若雾露之溉，今外邪侵人肌表，致使表气闭郁，腠理不开，玄府不通，布敷于体表的津气凝聚为水湿之邪，郁闭于肌腠皮肤之中，故云“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重"。“但重”是本条证情的首要症状，因其有水湿之邪闭郁故觉身沉重。又因其水湿之气初结，闭郁之势尚轻浅，尚未形成真正的水肿，所以身虽觉沉重而“乍有轻时”。只是在表的邪气闭郁，水湿凝聚，绝非真正的阴寒性水肿，故仲景言“无少阴证"这是本条辨证的关键所在。既然邪气在表，病位在表，就当遵“其在皮者，汗而发之"之旨，治以大青龙汤，既散表邪，又发越在表的水湿之气，故仲景云“大青龙汤发之”。请注意，仲景书中诸方汤证，或曰“XX汤主之”、或谓“可与XX汤、或云“宜XX汤"。唯独本条证情，仲景谓“大青龙汤发之”。这“发之”二字是别具匠心的。“发"是发越、发散在表的水湿之邪。或许有人反问:大青龙汤能发散在表的水湿之邪吗?回答是肯定的，能。《金匮要略·痰饮病篇》云:“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮"、“病溢饮者，当发其汗。.大青龙汤主之”。溢饮病为饮邪流滥于肌肤和四肢，用大青龙汤发汗治之，是仲景用大青龙汤发越在表之水湿之饮邪的确凿证明。正因如此，仲景取大青龙汤变化为越婢汤来治疗水气在皮表的风水病，从中亦可见大青龙汤具发散在表的水湿之功之端倪。《伤寒论》中第39条的大青龙汤证，当与《金既要路》用大青龙汤治溢伙证合而观之，互文见义:同为水饮之邪在表，一为外感寒邪所致，一为内伤饮邪所起，充分体现了仲景原本是伤寒与杂病共论于一书之中，故名《伤寒杂病论》。再从条文排列顺序上分析。仲景在第38条论述完外寒兼里热的大青龙汤证之后，于第39条论述外寒里热兼表有水湿之邪的大青龙汤的又一主证,这实际上也是为引出第40条论外寒兼里饮和水气的小青龙汤证的一种过度，大青龙汤证为外有表寒而内兼里热，小青龙汤证为外寒而内兼里饮；大青龙汤证外寒而致水湿蓄于表，小青龙汤证为外寒而水饮停于里。大、小青龙汤证之间亦是同中有异，故在论其证治时，条文前后接续，或在同一条文中相提并论(见《金匮》溢饮之治)，这是为了突出辨证论治所必需的一种写法。基于上述认识，可以说《伤寒论》第38条和第39条的大青龙汤证，是异病同治的范例，绝不是同一种证候的轻重之分。验于临床，用大青龙汤治疗水湿在表，或水肿初起而肿势偏于上，或肿势骤起的阳水，只要见有偏热象者，首当选用，疗效满意。如案邹XX，男，8岁。其母代诉:因发烧(当时体温为39.5℃)2天，并见头面浮肿甚而在某医院就诊,经尿检后确诊为“急性肾小球性肾炎”,建议住院治疗。时值病儿父亲外出未归,家中无人照应，遂谢绝住院治疗而转诊于中医。查:患儿发热恶寒。口渴，面肿明显，小便短黄，舌尖红，苔白，脉弦滑数。诊为水肿病，属阳水，乃水湿之邪郁于表而兼里热之证，投以大青龙汤。一剂后恶寒发热均减，二剂后汗出热退，肿势断消。二诊时仿越婢汤法，于方中去杏仁和桂枝，加芦根30克、白茅根30克，迭进三剂，水肿全消，诸症若失。嘱其尿检，结果正常。继以竹叶石膏汤加减三剂善其后。二年过后，该患儿并未外感而突发水肿,两目难开，口渴引饮，苔白脉数。余径投越婢汤加减，五剂而愈。数年后其母因病就诊，言其子病未复发。由此可悟：举凡外邪而水气居表，兼有热象者，当率先选用大青龙汤发越在表之水气和外邪。若外邪不甚而肿势急剧者，又当以风水之证而治以越婢汤为是。按：最后一句是点睛之笔，为我们指出了大青龙汤和越婢汤临床指征的区别。从用药组成上大青龙汤只比越婢汤多了桂枝和杏仁，个人认为还可以与麻杏石甘汤相对比，大青龙汤包含了麻杏石甘汤，而越婢汤可以看作是麻姜石甘汤。仲景用杏仁治喘、降肺气；用生姜治水湿。这里不做展开，许文忠老师讲真武汤会展开讲。本公众号文章只用于学术交流和个人学习用途，不构成任何治疗用药的建议。患者如按照文章内容自行服药而引起的任何后果都与本公众号无关，本公众号不承担任何责任，敬请悉知！
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