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Case：者女性，15岁，因突发意识不清、肢体抽搐4 h于2017年12月8 日入院。4 h前患者突发强直．阵挛性癫痫发作，每次症状持续2～3 min后缓解，共发作5次。既往史：6 d前曾有发热病史，体温最高39.3℃；无毒物接触史。人院体检：体温36.7℃，脉搏78次/min，呼吸25次/min，血压115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；昏睡，体检不合作，双侧瞳孔等大约3 mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，颏胸距2横指，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力正常，双侧腱反射( )，双侧巴宾斯基征(一)，左侧克尼格征( )，布鲁津斯基征(一)。 
病灶影像分析—— 头颅CT示双侧丘脑、小脑半球低密度影(A，B)。头颅磁共振成像 增强示双侧丘脑区及脑桥被盖对称性长T1长T2信号，弥散加权成像周围高信号，中心低信号，周围毛刺样改变；双侧小脑半球及蚓部长T1信号，弥散加权成像呈高信号。增强示双侧基底节及小脑半球病灶边缘强化(C-L)。 答案：急性坏死性脑病(ANE) 该病例下载自中华神经科杂志 2019年 2月 第52卷 第2期，意在学习，无其他商业用途如有不妥，请联系我们！ 急性坏死性脑病(ANE) 急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy，ANE）是一种急性、爆发性重症脑病，临床以惊厥、意识障碍及对称性多灶性脑损害为特征，病死率高达30%，幸存者多遗留轻重不一的神经系统后遗症。1. ANE：又称孤立性或散发性急性坏死性脑病，于1995年由Mizuguchi等首先命名。其发病机制不明，患儿多有前驱病毒感染史，临床主要表现为高热、抽搐、意识障碍（迅速进展至昏迷）和多器官功能衰竭，影像学呈多灶性、对称性脑损害，主要累及双侧丘脑、基底节、脑干被盖及大小脑白质。2. ANE1：即家族性或复发性急性坏死性脑病，2003年Neilson等首次报道了一个多代发病常染色体显性遗传的ANE家系，约半数家系成员有复发病程，2004年将其基因定位于2q12.1-2q13，当时还未明确其突变基因，2009年发现RANBP2基因突变为家族性或复发性ANE的易感基因，并将此型ANE命名为ANE1，以便与散发性（或孤立性）ANE区别。3. 其他类型：随着基因研究的进一步深入，可能会有更多类型的ANE被命名，如ANE2、ANE3等。ANE呈现暴发且多样化的病程。临床主要有以下3期：（1）前驱感染期：可表现为发热、上呼吸道感染、呕吐、腹泻、皮疹等，此期体征较少。（2）急性脑病期：多在起病后24-72h即进入该期，主要表现为惊厥、意识障碍、局灶性神经功能紊乱，部分患者会出现全身炎症反应综合征（SIRS）（如休克等）、多器官功能障碍、弥散血管内凝血等。（3）恢复期：轻症可以完全恢复或只留较轻的后遗症，重症死亡率高，幸存者多留有永久性神经功能损伤（如四肢瘫痪、精神发育迟滞、癫痫等），甚至植物人状态。然而上诉症状中的任何一项都不是ANE所特有，该疾病的诊断主要还需要依靠临床影像学。ANE1与散发性ANE相比，除有家族倾向和容易复发外，其临床症状一般较轻。1. 神经影像学：对称性多灶性脑损害为本病特征，白质与灰质均可受累，主要分布在丘脑（100%）、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质，偶见脊髓受累。ANE的影像学特点是一个与临床、病理生理改变相对应的动态过程。CT和MRI均可显示这些改变，尤其是MRI，对诊断可提供可靠的依据。ANE的初期影像改变：病变部位主要表现为脑水肿，病灶在脑头颅CT上（图1）表现为低密度信号。头颅MRI（图1）病灶为长T1长T2，液体衰减反转恢复（Flair）和弥散加权成像（DWI）为高信号，灰质病灶可以为同心圆样的混杂信号。ANE的中期影像改变：病变主要表现为点状出血、坏死。在头颅CT上表现杂色，为花斑状低密度区中掺杂不规则高密度影，脑白质密度更低。头颅MRI（图2）：灰质病灶（主要是丘脑）在T1、T2、Flair、DWI均可见同心圆样环状表现。T1：中心低信号，周围环状高信号为亚急性出血改变；T2：之前的高信号有所减低，周围环绕高信号或等信号，小点状出血在T2通常是模糊的。Flair：高信号更加明显，中心及外周均混杂有低信号。DWI：混杂信号，高信号较前减少。脑白质始终是长T1长T2，Flair高信号。ANE的恢复期影像改变：少数轻型病例病灶可完全消失，大部分病例病灶表现为萎缩、含铁血黄素沉积、囊腔形成等退行性改变，在头颅CT及MRI均会留下囊腔形成或大脑萎缩等异常信号，部分病例亚急性出血囊腔形成等异常信号持续存在数月至数年，MRI表现见图3。经典ANE神经影像特点（图4）为“同心圆、三色板模式或靶样形状”，这种典型改变因为没有T2穿透效应的限制，在头颅MRI的表观弥散系数（ADC）图上尤为明显。病变中央部显示为略高信号，周围病变为低信号（表示细胞毒性水肿），损害灶的外围部有比中央更高的信号（表示血管源性水肿）。ANE的病理改变可解释上诉神经影像学改变。通常，病变的中心是血管周围出血、神经元坏死和神经胶质细胞增生，ADC显示略高信号；在中心的外围部分显示低信号，为动脉、静脉及毛细血管淤血和少突胶质细胞急性水肿；最外层的高信号为病变的渗出，即血管源性水肿。值得注意的是典型的病变主要出现在灰质，特别是在双侧丘脑。（2）新型影像技术在ANE中的应用：一些新型成像技术已被应用于ANE的临床诊断，并可能有助于ANE的鉴别诊断。①弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）：有学者使用DTI的轴向和径向扩散系数改变观察ANE白质纤维束的受损程度来判断临床预后，同时帮助ANE与其他类似疾病鉴别。②磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：研究发现ANE患者MRS检查中脂质-乳酸复合峰和谷氨酸/谷氨酰胺复合峰可倒置，或短暂出现该2种峰。谷氨酸导致的神经元兴奋性中毒可能是导致ANE的病理机制。但有一些ANE患者MRS检查未发现谷氨酸/谷氨酰胺复合峰，表明可能严重ANE才会出现该峰，该峰可作为ANE预后评价的预测指标。③单光子发射计算机化断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）：早在1995年Oki等对ANE患者使用SPECT检查，发现在起病24d丘脑病灶中心为显著的低灌注，表明出现不可逆的组织损伤。1. 诊断：1955年首次报道并提出ANE诊断标准，随着ANE1的提出，其诊断标准进行了修订并被临床广泛运用。（1）ANE主要诊断标准：①发热性疾病1-3d后出现急性脑病，必需指标：意识恶化（甚至昏迷）；支持指标：惊厥。②头部影像学显示对称性、多发性病灶，必需部位：双侧丘脑；支持部位：侧脑室周围白质、内囊、壳核、脑干、小脑。③脑脊液检查无细胞数升高，常见脑脊液蛋白水平升高。④血清转氨酶不同程度升高，血氨正常。⑤排除其他疾病（感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性疾病）。（2）ANE1诊断标准：满足ANE诊断标准 下列任意一条：①曾有发热引起的脑病（无论是否满足ANE诊断标准）。②有ANE家族史或家族中有因发热引起的脑病：不必为一级亲属，通常为表兄妹；亲属中有下列疾病：病毒性脑炎、无菌性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、类感染性脑病、“不典型”或“急性”Leigh综合征。③下列任何一个部位出现特征性病变：内侧颞叶、岛叶、屏状核、外囊、杏仁核、海马、乳头体、脊髓。2. 鉴别诊断：ANE鉴别诊断十分重要。根据病史、临床特点需与下列疾病鉴别：中毒性休克综合征、溶血性尿毒症综合征、急性脑病综合征、出血性休克、中暑等。根据影像学特点需与以下疾病鉴别：Leigh病、戊二酸尿症、甲基丙二酸尿症、Wernicke脑病、急性播散性脑脊髓炎、脑梗死、严重缺氧或创伤性脑损伤、中毒所致对称性基底节坏死（如一氧化碳、甲醇、氰化物、锰、二硫化碳等）；其他导致对称性基底节坏死的疾病，如渗透性髓鞘溶解综合征、长期低血压、海绵状脑白质营养不良、肝豆状核变性、青少年亨廷顿病，纹状体黑质变性、苍白球黑质红核色素变性等。ANE无特异治疗。主要包括：（1）免疫与抗细胞因子治疗：该病可能为感染后免疫介导的细胞因子风暴，因此免疫治疗，特别是抗细胞因子治疗有助于改善其预后，主要包括糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换。有研究认为在疾病的早期或起病24h内开始予以激素治疗可改善ANE预后，在疾病后危重期使用也可以改善一部分患儿预后，因此建议所有的ANE患者均予以激素治疗。另有研究认为，使用激素并不能改善其预后。因此，关于ANE是否使用激素、激素治疗的时机、剂量及疗程均无统一意见。另一种抗细胞因子治疗即低温治疗，起病12h内开始低温治疗对儿童ANE的预后至关重要。（2）线粒体修复治疗：该病可能与线粒体功能障碍相关，可予以左旋肉碱、辅酶Q10、B族维生素、乌司他丁等帮助修复线粒体功能。（3）重症监护：维持生命体征稳定，维持脑灌注压。（4）对症治疗：控制发热、惊厥，积极控制脑水肿等。（5）经验性治疗：如抗病毒治疗等。（6）康复治疗：疾病恢复期需予以康复治疗。
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