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治疗心衰的临床经验

 爱中医者 2020-08-11

​12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享!

    12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享!慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴,中医药治疗心衰取得较好的效果。为建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案,我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结,这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用,对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰,水气上逆,凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能,当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主,辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”,方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症,多以气阴两虚为主,当以益气养阴,方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症,多以温补肺肾为主,方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症,治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法,方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。(1)尿量减少:利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中药有:获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者,尤其是腹水者多用牵牛子末;腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。(2)心律失常:心衰患者往往心率偏快,多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等,可加琥珀末、紫石英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下,可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药,如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。(3)感冒与感染:本着先表后里的原则,先纠正感冒再治心衰。(4)咳血问题:心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状,在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药,同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。(5)胃肠症状:心衰患者多有胃肠道瘀血,又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物,易出现胃肠功紊乱,如恶心纳呆、胃脘胀满等症状,又常可加重心衰,可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物,调和胃肠功能,以助后天之本。(6)口干渴:心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液,常表现为口干渴,可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本,祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾,调和气血阴阳;祛邪主在和血通络,温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证,病机关键点是心气阳虚,心血瘀阻,提出“有一分阳气,便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者,以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者,行气活血是关键。据此制定温运阳气方、行气活血方[温运阳气方药物组成为熟附子6g,炙麻黄9g,细辛4.5g,生蒲黄9g(包煎),丹参15g,葛根15g。行气活血方药物组成为桃仁9g,红花9g,赤芍9g,当归9g,川芎9g,生地黄12g,柴胡4.5g,枳壳6g,牛膝9g,桔梗6g,降香2.4g,黄芪15g],每于辨证论治基础上加以下药对(1)附子配半夏:两药合用,同气相求,具温阳化饮,降逆散结之效。(2)黄芪配葶苈子:攻补相兼,一升一降,升则补宗气以扶正,降则泻肺气以消水,用治心水证有固本清源之效。(3)泽兰配益母草:两药相配,相须而施,活血利水,瘀水同治,用治“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”之功效。张琪认为心衰病机以心肾阳虚为本,血瘀水停为标。心阳鼓动无力,心气不能正常推动血液运行为病之本;瘀血、水饮等病理产物阻滞为病之标。心阳虚衰、血络瘀阻证治以益气温阳、活血通络,方予调心饮子加减,药用人参15g,黄芪25g,甘草20g,小麦50g,红枣5枚,附子(先煎)、桂枝、麦冬、五味子、红花各15g,丹参20g,鸡血藤30g,赤芍15g。心肾阳衰、水气凌心、血络瘀阻证治以益气温阳利水,方予温阳益心饮加减,药用人参、附子各15g,茯苓20g,白术15g,白芍20g,桂枝、生姜各15g,泽泻、丹参各20g,红花15g,葶苈子20g,甘草15g。周仲瑛认为心衰属于本虚标实,气(阳)虚而瘀,水饮上犯心肺。由于气(阳)虚血滞,脏腑气化功能障碍,水液输布失常,使体内水湿痰饮潴留,以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其主要病理因素。确立以“益阴助阳、活血通脉”为治法,温养心肾以治本,注意阴中求阳;活血通脉以治标,血行则痰化、饮祛、水行。查玉明认为慢性心衰的发展系正虚邪实、心肺两损,最终精气被夺,出现心阳衰竭之重证。心衰病机,其标在心,其本在肾。温肾阳、益心气是治疗慢性心衰的最佳法则,以真武汤为基础加减化裁。林沛湘认为心衰本虚为气虚、阳虚、气阴两虚,标实为瘀血、痰饮。气虚与阳虚,主要是心肺肾气虚与心肾阳虚。气虚者宜养心补肺益肾,常用养心汤合补肺汤化裁。阳虚内寒,水湿泛滥者,常用金匮肾气丸合真武汤加减。若为格阳戴阳者,则须回阳救逆,可用四逆汤合独参汤加味治之。气阴两虚又可表现为心肺气阴两虚、心脾气阴两虚及心肾气阴两虚。以心肺气阴两虚为主者,用生脉散合补肺汤化裁。以心脾气阴两虚为主者,方用归脾汤合补中益气汤或参苓白术散化裁。心肾气阴两虚者,方用参芪地黄丸加味。瘀血阻滞宜活血化瘀,用血府逐瘀汤化裁。痰湿者治宜燥湿化痰,可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者,治宜化痰逐饮,方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁。李可擅于运用破格救心汤救治心衰垂危重症,该方以附子30~200~300g,干姜60g,炙甘草60g,高丽参10~30g,山茱萸净肉60~120g,生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉各30g,麝香0.5g组成。本方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大剂量附子,以大剂量甘草监制附子的毒性。重用山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎,认为山茱萸肉一味,“大能收敛元气,固涩滑脱。收涩之中,兼条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气”。郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机。心气虚、心阳虚是其病理基础,血脉瘀滞为其中心环节,瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。益气活血、温阳利水是心衰的重要治法。强调扶正固本,绝不可本末倒置,一味攻逐,以伤正气。常用基本方为黄芪15~30g,党参15~3g,益母草10~15g,泽兰10g,桂枝6~10g,制半夏10g,北五加皮4~10g。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、葶苈子、桑皮、白果等;水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品;若阳虚明显、畏寒肢冷者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳;久服桂枝者加麦冬以免温燥;有阴虚表现者去桂枝加麦冬、五味子;顽固性心衰而心脏扩大者,北五加皮用量减少;有呕吐者加用竹茹、生姜;若见阳脱用生脉、四逆合方以益气固阳救逆,并配合相应的西药急救,以图转危为安。施今墨认为本病以心气心阳不足为多,或有心气心阴(血)虚亏者。其临床发作症状,则呈气逆(滞)血瘀(郁)、水气泛滥为要。若以心脾两虚之证为主,而呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者,则用归脾汤、柏子养心丸以益气养血、补心健脾。若以水肿为主,当判断证候虚实。虚证为心气(阳)不足,肾阳虚衰。轻则益气强心、通阳利水,药如黄芪、党参、桂枝、茯苓,只从心阳治疗即可收效;重则宜温肾壮阳、利水消肿,以附子、白术、桂枝、黄芪、防己为主,并用金匮肾气丸、滋肾通关丸,必须心肾同治,方有作用。水肿重症,拟活血、行气、利水之法,以气滞血瘀、水气泛滥为标实图治;若水道通利,腹水见消,即改用桂附八味丸缓补脾肾而效。邓铁涛认为心衰为本虚标实之证,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标。五脏相关,以心为本,他脏为标。治疗上阴阳分治,以温补阳气为上。心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则,代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等)。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散、五皮饮;兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针,以补气固脱。在心衰用药方面,邓老补气除用参、芪、术、草之外,喜用五爪龙,且用量多在30g以上。对于心衰的辨治,强调病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者,多见气虚夹痰、痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等,以益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,易反复发作,治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉M须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量宜大,一般60~90g;甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚、散结。总之,名老中医均认为心衰多属本虚标实,本虚以气虚、阳虚为主;标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚(心阳气亏虚)是心衰发病的关键,是心衰发作的始动因素,并贯穿整个病理过程始终。气虚及阴,可表现为气阴两虚。但气虚、阳虚、血瘀是心衰中医辨证的纲领。标实乃因本虚所致,是在本虚的基础上形成的,标实为心衰发展过程中某一阶段的兼证;主要表现为血瘀、水停及水邪上泛、痰浊。急性发作期是在气虚、阳虚基础上偏于标实(水饮、瘀血、痰浊),缓解期偏于本虚(气虚、阳虚、阴虚)。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则,同时需要兼顾养阴。以补虚扶正为本,祛除实邪为辅,补虚重在益气温阳,驱邪重在活血化瘀,化痰利水。????心衰的良方妙药中医学中并没有心衰这一病名,按症状中医学将心衰归属于“心悸”“怔忡”“喘证”“心水”“痰饮”“心痹”等范畴。历代医家通过在临床中对心衰病因病机及治疗体会的认识,总结出了行之有效的心衰治疗方法。1病因病机与文献中各大医家的认识一样,笔者认为心衰属本虚标实,虚实夹杂之证。即心之气(阳)虚或兼阴虚为本,瘀血水停、痰浊不化为标,并与肺、脾、肾关系密切。心气(阳)虚是本病的病理基础,血瘀是本病重要的病理环节,内生水湿是本病重要的病理产物和继发性致病因素。心气虚则心动无力,久则心力内乏,乏久必竭,渐积而成,以致心血瘀阻、水饮内停,瘀血、水饮为有形之邪,又可阻碍气血运行,形成恶性循环。因此,心气不足、瘀血内阻、阳虚水泛为本病的基本病机。2辨证治疗一、稳定期心衰主症:心慌气短,咳嗽喘促。益气活血利水法对治疗稳定期心衰有明显疗效。辨证治疗分为以下4种证型。1.心肺气虚、心血瘀阻辨证要点:心慌气短,咳嗽喘促,动则加重,面色苍白或晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀点,脉沉细或结代。治则:益气活血,平喘止咳。方药:保元汤合桃红四物汤加减。具体方药:人参10g,黄芪30g,肉桂3g,桃仁12g,红花12g,当归15g,川芎15g,赤芍15g,葶苈子10g,厚朴12g,杏仁12g,白术10g,茯苓15g,甘草6g。2.气阴两虚、心血瘀阻 辨证要点:心慌气短,咳嗽喘促,或见自汗盗汗,颧红,五心烦热,口燥咽干,面色晦暗,唇甲青紫,舌红少苔或舌质紫暗。治则:益气养阴,活血化瘀。方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。具体方药:人参10g,麦冬12g,五味子12g,桃仁10g,红花10g,当归15g,川芎10g,枳壳10g,牛膝20g,黄芪30g,杏仁12g,紫菀10g,桔梗9g。3.肺脾两虚、痰饮阻肺 辨证要点:咳嗽喘促,心慌气短,动则加重,痰多,下肢水肿,舌质淡,苔腻,脉沉细。治则:补肺健脾,化痰祛湿。方药:保元汤合苓桂术甘汤加减。具体方药:人参15g,黄芪12g,桂枝9g,白术15g,茯苓12g,陈皮12g,法半夏12g,枳壳6g,木香12g,砂仁12g,甘草5g。4.心脾阳虚、血瘀水停 辨证要点:心慌气短,咳嗽喘促,下肢水肿明显,倦怠懒言,腹胀,食少,便溏,舌质淡胖,或紫暗,苔白,脉沉细或细数。治则:温阳健脾,活血利水。方药:参附益心方。具体方药:人参6g,制附子(先煎)10g,桂枝10g,丹参20g,赤芍15g,益母草30g,泽泻15g,猪苓15g,车前子30g,炒葶苈子15g,砂仁15g,大腹皮15g,大枣12g。二、急性加重期心衰1.心脾肾阳俱虚、水气凌心 辨证要点:心慌气短,咳嗽喘促,端坐呼吸,不能平卧,形寒肢冷或冷汗出,双下肢重度水肿,面色苍白或紫暗,脉微细欲绝或脉促。治则:温阳利水,泻肺平喘。方药:真武汤合五  苓散、葶苈大枣泻肺汤加减。具体方药:人参10g,制附子10g(先煎),茯苓15g,白术20g,白芍15g,猪苓15g,泽泻15g,桂枝9g,车前子30g,葶苈子15g,大枣6枚,炙甘草10g,地龙12g,煅龙骨、牡蛎各15g。2.正虚喘脱 辨证要点:喘促甚剧,张口抬肩,不能平卧,少动则喘剧欲绝,烦躁不安,面青唇紫,冷汗淋漓,四肢厥冷,尿少水肿,甚至意识模糊,表情淡漠,舌质紫暗,脉细欲绝。治则:回阳救逆,益气固脱。方药:参附龙牡汤合生脉散加减。具体方药:红参10g,制附子10g,煅牡蛎30g,煅龙骨30g,麦冬15g,五味子15g,黄芪30g,炙甘草10g,山萸肉15g,鹿角胶9g。对临床中遇到的心衰患者,运用以上辨证治疗方案随证加减,每能收到较好的治疗效果,慢性心衰患者在门诊中定期复诊,明显减少住院次数。转载自《中国民间疗法》



沈老师,有一个扩张性心肌病的患者,50岁,苔黄腻,全身交替性的水肿,全心衰,应当怎么治疗?
这个扩张性心肌病,非常不好治,因为心肌不可回,这个病很危险。

第一,心肌抻薄了,很容易破裂。第二,心衰。所以第一给他稳定情绪,情绪波动,心脏破了,心衰了,就完了。他绝对不能吃咸了,盐要控制。他苔腻,你就按照我这个办法治。当然里面必须加两个药,对他有好处。一个尽量让他心肌细胞能回笼。回笼加什么药呢?枳壳。枳壳用量大一点用15g以上。枳壳再配合上金樱子,把这两个药加里面,救他的平滑肌,心肌回笼,他有一定的疗效。你比如胃下垂,子宫下垂,用这两个药都有一定的疗效。

我用温胆汤加车前草给他治疗,有一定的疗效。我们当地有鲜的车前草,我就用鲜的车前草。

鲜的车前草就更好,鲜的车前草你给他用90g,洗干净捣汁,捣汁冲汤药里面效果非常好,他水肿明显的减轻。西医没办法的,很难治这个病。你温胆汤加车前草祛湿化腻化苔以外,你可以再给他加金樱子15g、枳壳15-20g,帮助他心肌回收,尽量回缩,这样不再扩张了,这是第一个措施。

第二,你给他加葶苈子大便干加生葶苈子15g,效果更好;他假如大便稀的,你给他炒葶苈子15g,这强心利尿。还有一个药好用,但必须控制量,也是强心利尿的,北五加皮。北五加皮是强心利尿的药,它里面含强心甙,但这个药有毒,你不要过10g,问题不大。你把这些药加进去,估计效果还很好。但一定控制盐量,就我刚才讲的,你要厚味不加盐。加葱、加蒜、加胡椒,也有味,但躲开盐了。心衰就怕盐,盐里面主要钠盐,钠盐潴留,肿退不了了。然后你就按我说的,老玉米的毛,加上萆薢,加上冬瓜,煮水当茶喝,辅助利尿,效果会更好。西医治疗这个病一点办法都没有,束手无策。强心药它就那个毛地兰,它就这几下子,地高辛25㎎维持。它无能为力,越吃越麻烦了,你用中药发挥作用。

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