学习经方的体会——临证见吐涎沫者多，小青龙汤与半夏干姜散、吴茱萸汤有什么不同？

明光中草药堂 2020-08-13

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单位：北京隆源中医门诊

近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。

临床中见吐涎沫证非常多，有外寒内饮之咳吐涎沫者，有胃有寒饮之呕吐涎沫者，然其症状各有特点，治用方证也各有不同，今就小青龙汤方证，半夏干姜汤方证，吴茱萸方证临床应用予以探讨，以供参考。

小青龙汤方有治外寒内饮者，如《伤寒论》第41条“伤寒，心下有水气，渴而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”有治久有痰饮，复被风寒者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”有治太阳阳明合病或并病，证见无汗，身肿重者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”有治妇人杂病，咳吐涎沫者，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第7条“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤亦主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”下面就“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤亦主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”进行讨论，从“妇人吐涎沫，医反下之”“和当先治其吐涎沫，小青龙汤亦主之”来看，此妇人是患外寒里饮之证，有表证，咳喘，咳吐涎沫，口不渴等症状，咳吐涎沫多为水状，或泡沫状，瞬间就化为水状。

病案举例1：

窦某某，女，53岁，河北承德人。素有咳喘，2019年2月17日，受凉，恶寒，无汗，发热，身痛，喘息，咳吐涎沫，口中和，纳差，不欲饮，大便微溏，小便短频，舌质淡，苔白厚，水滑，脉浮弦细，辨证为太阳太阴合病，外寒内饮，为小青龙汤方证。给予麻黄（打碎，先煎，去沫）12桂枝15干姜12细辛9姜半夏20白芍10五味子12炙甘草6茯苓10苍术10，三剂，水煎服，药服后，微汗出，恶寒、发热、身痛已，咳喘减轻，吐吐涎沫少，口微渴，喜热饮，纳增，大便正常，夜尿2~3次，脉弦细，给予苓甘五味姜辛夏杏汤五剂，症平，以健胃善后。

半夏干姜散祛里寒，温中降逆，化痰止呕，治疗胃中有寒，呕吐涎沫之证。其辨证要点是干呕，吐涎沫，属胃虚寒者。如《金匮要略·呕吐哕下利脉证并治》第20条“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”半夏、干姜各等分，为散，取方寸匕，以浆水半升，煎取七合，顿服之。患者干呕，或吐逆，或吐涎沫，见此一个症状，只要属胃有寒饮，即可用之，胃里有水饮，且寒较重就用半夏干姜散，并且是顿服才能止上逆之呕吐涎沫。小青龙汤方证是外寒内饮，咳吐涎沫，临床要加以鉴别。临床常与吴茱萸汤合用。

吴茱萸汤方证的辨证要点是胃虚寒，心下痞，干呕，吐涎沫，头痛者。吴茱萸汤主治进食欲呕，呕吐，手足厥冷，烦躁欲死者；干呕吐涎沫，头痛者；呕而胸满者。临床对剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐等无热象的高血压、美尼尔综合征、左侧头痛、青光眼、胃炎、胃溃疡等病多有良好疗效。

吴茱萸汤见于《伤寒论》第243条“食谷欲吐，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”还见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》第八条“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”余在临床中常用此方与半夏干姜散合用治疗高血压头痛，食则即吐者，或与半夏泻心汤合用治疗胃脘痛，心下痞，呕不欲食，肠鸣，大便溏者疗效显著。

病案举例2：

刘某某，男，43岁，北京市海淀人。患者患“胃溃疡”数年，近来饮食不节，胃脘常不适，恶心，呕吐涎沫，头左侧痛，肠鸣，腹泻一天，于2019年10月7日来诊，刻诊：上腹软，叩浊音，按微痛，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。辨证为厥阴太阴合病，为吴茱萸汤合半夏泻心汤方证。给予吴茱萸30人参10生半夏20干姜20黄芩12黄连5炙甘草6生姜3大片大枣（掰开）10枚，五剂，水煎服。药服尽，病大好，给予吴茱萸汤合香砂养胃丸，服15天，电话随访，至今未复发。