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【关注】雷瑞鹏 邱仁宗:新冠疫苗研发的几点伦理考虑

2020-08-14  濮水新声

防控新冠疫情大流行,有两方面工作必须做。一方面是非药物性的公共卫生干预,例如戴口罩、保持社交距离、正确洗手、不参加聚集性活动、流行病学调查、隔离、交通管制等,目的是在新冠病毒与人之间建立一道屏障,这也是预防和控制新冠肺炎流行的基础。另一方面是药物性的干预,包括检测、特效药物、疫苗。与SARS等其他传染病不同,新冠病毒的一个特点是相对持续的存在,即使已经基本控制了疫情,但外防输入、内防反弹的压力仍然不小,同时还存在一定比例的无症状感染者。如果研发出安全有效的疫苗,给所有需要的人接种,就极有可能彻底预防新感染病例的产生,有效保护人民健康和生命安全,也能确保复工复业复课的顺利进行。

世卫组织数据显示,截至欧洲中部时间12日10时42分(北京时间12日16时42分),全球累计新冠确诊病例已超2000万例,累计死亡病例超73万例。但在一些国家,基础性的公共卫生措施仍然得不到落实,如连最简单的戴口罩都要争论半天,即使强制性规定也无法实施,个别地区甚至将戴口罩这样一个常识性问题、科学性问题、“我为人人,人人为我”的社会公德问题高度政治化。在这种情况下,研发新冠疫苗显得更为迫切。据世界卫生组织信息,目前世界上大约有100余种新冠疫苗正在研发之中,其中至少有5种正在人体进行初步试验。


疫苗研发的伦理问题

同所有传染病疫苗的研发一样,新冠疫苗研发也面临规范性伦理问题,包括应该做什么的实质性问题以及应该怎样做的程序性问题。

●研发疫苗是否为一个负责任的政府应该履行的义务?

疫苗研发推广使用、安全洁净的饮水、安全的排污系统,并列为全世界预防控制传染病的三大法宝。为此,各国政府需要每年拨出一部分资源(人力、设备、资金),用于研发、生产和推广应用疫苗。尤其是像我国这样的人口大国,如果自己不能生产、完全靠进口就不能满足亿万人民的健康需要,因此我们必须自己研发疫苗,而且我们也完全拥有科技能力来研发疫苗。然而,一些中小国家不得不联合起来研发疫苗,否则只能向有能力研发生产疫苗的工业和科技先进国家购买疫苗。此外,还有些国家资源贫乏,没有财力购买疫苗,必须求助于国际组织(如世界卫生组织)。
●候选疫苗是否应先进行临床前研究和临床试验,经审核批准后方可在人群中推广使用?
疫苗研发必须按照相关行政法规进行,这些行政法规立足于已有的科学成就和伦理学探究,包括但不限于:疫苗在临床试验前必须先进行临床前研究,即实验室研究和动物研究,以初步认定候选疫苗的安全性和有效性,之后才能进入临床试验;临床试验中,要确保疫苗临床试验计划的科学性和伦理学可接受性,对风险—受益比要进行评估以确保其有利,要从受试者那里获得有效的知情同意,要有伦理审查委员会进行的独立伦理审查,要避免利益冲突等。
●整个研发过程中如何确保疫苗的安全性和有效性?
对疫苗研发的整个设想要立足于可靠的免疫科学理论,采用可靠的科学技术方法;要严格检查实验室研究和动物研究阳性结果的效度,有些疫苗不宜进行动物研究的要提供辩护理由,要制订科学的临床前研究转化为临床试验的标准;要严格检查临床试验阳性结果的效度,制订科学的临床试验转化为在人群中大规模推广使用的标准。
●疫苗临床试验需使受试者感染病原体,这种做法是否能得到伦理学的辩护?怎样获得受试者的知情同意?
为测出候选疫苗的安全性和有效性,在进行疫苗临床试验时需要使受试者感染病原体,然后试验组服用或接种处于研究中的疫苗、对照组使用安慰剂。试验之前,必须将整个流程、可能的受益/风险信息告知受试者,帮助其理解这些信息,在没有强迫和不当引诱的条件下获得受试者的自由表示的同意。当然,在受试者感染病原体之后,要采取种种办法使其可能遇到的风险最小化。如果感染病原体的受试者发病成为确诊病例,要集中力量将其送入医院进行治疗,利用一切办法使其减轻症状、恢复健康。为保护疫苗研究,发生此类案例不能提起刑事或民事诉讼,受试者及其家庭可能遇到的困难和问题应通过“无过错”或“非诉讼”的方式协商解决。
●普遍性的免疫接种是自愿的还是强制的?
在人群中进行疫苗接种的目的是形成群体免疫,从而形成一道病原体无法进入群体的屏障,为此必须要求所有个人接受免疫接种。然而,自愿的办法不能保证普遍免疫接种的实现,因此必须通过相应法律法规在全国推广普遍疫苗接种计划。这就要求所有公民正确处理个体与群体关系,群体免疫不能保证,个体健康也无法保证。目前在美国存在一股反对疫苗的暗流,有些人片面理解“自由”概念,认为强制性疫苗接种破坏了他们的自由;或者片面夸大疫苗可能对个别案例产生的无效或副作用,进而宣称疫苗“无效且有害”。要警惕这股思潮对我国一部分人的影响。
●如何让新研发的安全有效的疫苗为全民公平所及?
为确保普遍疫苗接种计划得以实现,所有公民的免疫接种都应该是免费的,由国家提供公共资金支持。绝不能使之商业化,将疫苗当作赚钱的商品。

疫苗研发时间紧迫

纵观疫苗研发史,过程漫长,且存在一些问题——
其一,长时间找不到有效应对病毒的疫苗。这种情况虽然不多,但也要有思想准备。
其二,疫苗研发和生产周期过长,按照最快的速度,至少需要4个月才能获得少数剂量的疫苗,此后需要6个月流行病学验证才能大量生产疫苗。而在这10个月期间,疫情有可能进一步传播。
其三,即使疫苗研发出来了,一些人口基数大的国家短时间内也不可能按需分配,于是在相当一段时间内会是稀缺资源,必须制订一套有效而公平的标准进行配给。

鉴于疫情还在世界各国各地继续迅猛发展,即使处于病毒传播收缩或者下降状态,时间要素也十分关键。而且,疫苗研发成功时,如果疫情已经过去,疫苗也只有学习和教学的意义。因此,有人建议能不能想办法缩短临床试验的时间。

HCT优点分析


正常情况下,药物临床试验共有三期。1期是初步进行的安全性研究,一般在小量健康人中进行,平均需要6个月~1年;2期是检验药物的有效性并提供安全性的进一步证据,通常需要两年时间,涉及数百名相关患者;3期是较为长期的安全性和有效性研究,涉及众多研究中心的数千名患者,旨在评估药物的风险—受益值,一般需要1年~3年。显然这种经典的临床试验方法不适宜于研发对付突发疫情的疫苗。于是,有人提出是否可以采用“有意使人感染病毒的试验法——人体挑战性试验(human challenge trials,HCT)”。
具体而言,HCT是受试者通过口服、注射等方法服用疫苗后,有意感染病原体,然后检测疫苗是否有效。HCT招募的志愿者是以前没有感染过的个体,在整个试验期间直到感染消除为止,所有志愿者待在被隔离的、安全的和舒服的环境内。HCT这种大规模的安全性和有效性评估可在几个月内完成,在1期和2期临床试验初步证明其安全有效后,可以绕过3期临床试验直接申请推广使用许可,将缩短推出有效疫苗的时间。
HCT其实并不是新方法,研发疟疾、伤寒和流感都用过这种方法。但现在的问题是,在研发上述疫苗时如果失败,都有有效治疗方法加以补救;而对于新冠病毒,其安全剂量尚未确定,疫苗试验失败后没有现成的特异性治疗方法,志愿者健康风险较大。
时者金也,更重要的是,时者命也。现在全世界每天增加数十万新冠肺炎确诊病例,缺乏有效的疫苗,新冠肺炎引致的全球死亡人数将是巨大的。如果使用HCT及早地推出有效疫苗,就可以挽救千百万人的生命,使全世界都受益巨大。综合分析风险—受益比,HCT是十分有利的。
尽管HCT对志愿者确有风险,但仍可以通过方案设计将风险降到合理的最低程度,如使其患病风险低于试验以外的人。具体方案包括:试验只招募健康人,年龄在20岁~45岁,这个年龄段的人感染新冠病毒后患严重疾病或死亡的风险低,大概是1/3000,低于活体捐献肾脏的人;仅招募感染风险很高的人,如居住在传播率高的高风险区的人;对感染病原体后的志愿者进行持续监测,如有需要向其提供最佳的医疗护理;疫苗中某些抗病毒成分可能引起更为严重的疾病,或者在动物模型中已经出现类似效应,就不要用于人体试验;如果试验一开始就显示疫苗可诱发严重疾病,试验立即停止。因此,纵然参加受试可能患病甚至死亡,但净患病率和死亡率(纯粹由于参与试验而患病或死亡)应该是很低的,甚至为零。再极端一点,没有疫苗时,一般人群中有很高比例的人有可能在某个时刻自然感染新冠病毒,包括那些志愿参与HCT的人;HCT只不过是提前发生了以后很可能发生的事情,而试验的疫苗至少有可能保护服用疫苗者中的某些人。
现在世界上已经有许多志愿者主动要求参加疫苗研发的试验,他们完全理解将要面临的风险。尽管如此,作为研究人员,仍然必须严格做到从受试者那里获得完全有效的知情同意:将相关信息尤其是潜在风险信息全面充分告知志愿者,帮助其正确理解这些信息,在此基础上获得他们自由表示的同意,确保没有任何的强迫和不正当的引诱。


文:华中科技大学哲学系教授、博士生导师,中国社会科学院哲学研究所研究员 雷瑞鹏,中国人民大学伦理学与道德建设研究中心研究员兼生命伦理学研究所所长 邱仁宗
编辑:宁艳阳
审核:孔令敏 张士国
制作:中小卫


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