许芝银教授应用柴胡疏肝散加减治疗甲状腺、乳腺疾病验案3则

许芝银教授应用柴胡疏肝散加减治疗甲状腺、乳腺疾病验案3则

常清语 , 孟达理 

摘要：柴胡疏肝散具有疏肝理气、活血止痛之效果，可用于肝气郁结、胁肋疼痛、往来寒热等病症，许芝银教授根据多年临床经验，灵活运用其改方治疗证型相符的甲状腺、乳腺疾病，体现了中医学“异病同治”的特点，在临床上取得了良好的疗效。现列举许教授运用柴胡疏肝散治疗结节性甲状腺肿、Graves病、乳腺囊性增生验案3则，为临床上使用柴胡疏肝散治疗甲状腺、乳腺疾病提供参考。

关键词：柴胡疏肝散    结节性甲状腺肿    Graves病    乳腺囊性增生    许芝银    

许芝银教授是全国名老中医，江苏省中医院主任中医师，博士生导师，著名中医外科专家，从医50余载，博古通今，中西结合，用方灵巧，在甲状腺、乳腺疾病的诊疗方面经验丰富，具有独到而深刻的见解，笔者有幸侍诊在侧，现将许教授灵活运用柴胡疏肝散加减治疗证型相符的甲状腺、乳腺疾病的经验叙述如下。

柴胡疏肝散，出自明代叶文龄《医学统旨·卷六》，原方由“柴胡、醋炒青皮各二钱、川芎、煨芍药、麸炒枳壳、香附各一钱、炙甘草五分”组成，为治疗胁肋疼痛、寒热往来等肝气郁滞诸症之要方。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡连目系。”从经络循行的角度看，甲状腺、乳腺这些器官都处于足厥阴经的循行范围，正所谓“经络所过，主治所及”，故而甲状腺、乳腺的疾病必然要从足厥阴肝经的角度分析和辨治。

许芝银教授认为，甲状腺、乳腺虽部位不同，但足厥阴肝经的循行通过此两个部位，且临床可见患有甲状腺、乳腺疾病的患者多有情志抑郁、焦虑等表现，中医认为是肝郁气滞为主，痰瘀互结为辅导致此类疾病发生。柴胡疏肝散配伍精简，方中柴胡、香附理气疏肝解郁，川芎活血行气，陈皮、枳壳理气消滞，芍药养血柔肝，缓急止痛，甘草调和诸药，在临床上不仅广泛应用于消化、神经、内分泌等系统疾病的治疗，更是一首经过合理化裁后可以在甲状腺、乳腺相关疾病中灵活使用的经典方剂。

1 结节性甲状腺肿

1.1 理论认识及治疗

结节性甲状腺肿，常由单纯性甲状腺肿演变而来，临床表现为同时存在的甲状腺肿大伴有1个以上的大小不等的结节。病名属西医学分类，故古籍中没有本病的直接记载，但根据其发病部位及特点，能够将其归为中医学“瘿病”范畴。西医学对此病的治疗方案常为随访观察、优甲乐口服或手术治疗。而在中医方面，明代赵宜真《外科集验方》曰：“瘿有五种，其肉色不变者，谓之肉瘿……若随忧恼而消长者，名气瘿。”故许教授认为，本病与“肉瘿”“气瘿”关联十分紧密。从中医角度出发，本病病机为气滞、痰凝、血瘀三者交搏，结于颈前而致。且气能行津液，气为血之帅，故三因之中，气滞当为根本，因此，治疗本病当以理气为要。肝主疏泄，故又应以疏肝为先，并贯穿全程，辅以破瘀化痰，再根据不同的病情发展阶段予以不同的治疗手段，即为中医辨证思维的“随症治之”。许教授在临床上根据病机将本病大致分为痰气交阻证、痰瘀互结证、气阴两虚证、脾肾两虚证，其中，痰气交阻证是临床上最早能见到的证型。本证不仅有结节性甲状腺肿典型的临床表现，还兼有全身症状如胸闷、胁肋胀痛、喜怒无常，时而悲观，时而偏激，同时可见多数患者舌边尖红，苔腻，色白或黄，切诊脉弦数等表现。柴胡疏肝散可作为治疗本病的基本方。现代药理学研究显示，柴胡疏肝散可调节机体阴阳状态平衡，维持内分泌稳定，改善机体新陈代谢水平、缺氧症状及甲状腺微循环状态等，并能有效纠正免疫缺陷[1-2]。许教授治疗结节性甲状腺肿时，常在此方基础上进行加减：肝气郁滞者加入青皮、橘叶、橘核等疏肝破气之药；血瘀甚者加入牡丹皮、丹参、赤芍、郁金、姜黄、桃仁活血化瘀；痰湿中阻者加入半夏、茯苓增强化痰利湿之功效；肾阳不足者可加入麻黄、鹿角片、附子、桂枝等温补肾中阳气；精血不足者加入川续断、桑寄生、何首乌填精益髓；脾气虚弱者加入白术、当归、黄芪固护中焦；阴虚盗汗[3]者加入生地、麦门冬、麻黄根、浮小麦滋阴敛汗；寐差者加入合欢花、灵磁石、煅龙牡、茯神、夜交藤安神助眠；结节较硬，难以消散，同时甲状腺质地较硬者可加入生牡蛎、皂角刺、三棱、莪术破瘀软坚。此外，许教授还善于应用海藻、昆布、海螵蛸、牡蛎等咸寒之品，入肝肾两经，起软坚散结之效。

1.2 病案举隅

患者女性，48岁，2017年10月18日初诊：体检发现甲状腺肿大并伴有结节3个月。自觉生气、焦虑时颈部有紧闷感；环唇色红，可见红疹；口渴甚；苔薄白，脉沉细。查体：右侧甲状腺Ⅰ度肿大，可扪及深部有一包块，约2.0 cm×1.0 cm大小，形态规则，边界清晰，活动度可，未及触痛与压痛。辅助检查：甲状腺功能7项：正常；甲状腺B超：左叶4.8 cm×1.7 cm×1.4 cm，右叶5.2 cm×2.1 cm×1.9 cm，峡部0.4 cm，甲状腺弥漫性病变，右侧甲状腺内见一回声团块，约1.9 cm×0.8 cm，位于下极近背侧，纵横比小于1，内部结构实性，未见点状强回声，形态规则，边界清晰，边缘光整，无声晕，后方回声无异常，TI-RADS 3类。诊断：西医：结节性甲状腺肿；中医：瘿病（痰气交阻证）。治以疏肝理气，化痰散结。拟“柴胡疏肝散合海藻玉壶汤”加减：柴胡、青皮各5 g，夏枯草、黄芩、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黄、法半夏、茯苓、生牡蛎、山慈菇、海藻各10 g，28剂。2017年12月27日复诊，自觉脾气较前有所舒缓，口不干，有时寐差，梦多，舌淡红苔薄白，脉细。查体：甲状腺不肿胀，质软，未及明显异常。辅助检查：甲状腺B超：左叶5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右叶5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峡部0.3 cm，右叶可见一低回声区，约0.4 cm×0.2 cm，边界尚清，弹性评分2分，TI-RADS 3类。拟原方化裁：加茯神20 g助眠。2018年3月16日三诊：颈部无明显不适，自诉情志较前开朗，唯月经量减少，经前有乳房胀痛感，舌淡红苔薄白，脉缓。查体：甲状腺不肿胀，质软，未及明显异常。辅检：甲状腺B超：左叶5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右叶5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峡部0.3 cm，右叶可见一低回声区0.3 cm×0.2 cm，边界清，弹性评分2分，TI-RADS 3类。辨为肝郁肾虚，痰瘀互结证，拟法继续巩固并补益肝肾。拟方：柴胡、陈皮、甘草各5 g，川芎、当归、赤芍、川续断、桑寄生、何首乌、郁金、青皮、牡丹皮、法半夏、茯苓、三棱、莪术、山慈菇、皂角刺、生牡蛎各10 g，28剂。后随访3个月至今未有异常。

按：本例患者初期肝气郁滞，痰瘀互结较为明显，故去枳壳、香附，改用青皮增强疏肝破气、散结化滞之效；加用半夏、茯苓燥湿化痰、消痞散结；郁金、姜黄、桃仁破血行气解郁；生牡蛎、山慈菇、皂角刺、海藻化痰破瘀散结。患者为女性，已过七七之年，后期肝肾不足之象较为明显，当巩固病情同时补益肝肾、填精益髓，故予川断、桑寄生、何首乌。

2 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

2.1 理论认识及治疗

弥漫性毒性甲状腺肿，除了有临床典型的甲状腺功能亢进症状与体征之外[4]，还常可见眼球突出和（或）胫前黏液性水肿，Graves病引起的眼病最为多见，约占全部Graves病的50%以上[5]。本病甲状腺功能亢进症状通常应用抗甲状腺药物如甲巯咪唑片及糖皮质激素如甲泼尼龙控制，但剂量难以调控，多数患者遵循意识较差，容易出现病情的反复。临床上对于眼球突出及胫前黏液性水肿治疗效果常不佳，患者眼球外形改变，自觉异物感、胀痛，出现复视、斜视、畏光、视力下降等，不仅影响外观，更影响到患者正常生活。近年来，不少医家使用抗甲状腺药物结合中药复方治疗此病，取得一定的效果[6]。许教授认为，足厥阴肝经循行之处既经过甲状腺，又经过双目，且肝开窍在目，此病的发病时节常为夏秋之交，肝失疏泄，肝郁气滞，日久化火，痰火内扰，肝火挟痰上冲，聚于颈与目，可致甲状腺肿大同时双目肿胀突出，或可见胫前黏液性水肿；湿热熏蒸则见汗多怕热，耗伤心阴则心悸寐差。可见肝郁气滞与痰火内扰心神为本病重要发病因素，《黄帝内经》曰：“木郁达之。”故治疗当以疏肝行气、泄热化痰为原则[7-8]。在临床上，肝胆实火甚者，许教授喜加泽泻、牡丹皮、黄芩、车前子、泽兰叶；目视昏花者加入菊花、刺蒺藜；肝功能受损者，加入苦参、地耳草、垂盆草保肝；阴虚动风者加入防风、地龙、蝉蜕、钩藤；寐差者加入茯神、夜交藤、合欢花、灵磁石助眠；中焦虚弱者可合补中益气汤健脾益气，防止肝木乘土。此外，许教授还能因时制宜，春季增加陈皮、青皮、香附等剂量；夏日加入金银花、淡竹叶、薄荷等；长夏湿重，常用香薷、厚朴、六一散等加强解暑胜湿；秋季当滋阴润燥，常加入菊花、玄参、麦门冬等；冬日多用鹿角片、麻黄、桂枝、附子等侧重温阳。

2.2 病案举隅

患者女性，23岁，2016年12月5日初诊：发现眼睛肿胀3个月，常感心慌，白日汗多，食多而消瘦，纳正常，寐可。查体：双目肿胀，右眼为甚，瞬目减少；双手抖动，汗多而黏；甲状腺Ⅱ度肿胀，质硬，边界清晰，无触痛压痛；舌边尖红，苔根部腻，脉弦数。辅助检查：甲状腺功能5项：促甲状腺激素（TSH）降低，总三碘甲状腺激素（TT3）、总四碘甲状腺激素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）均增高约4倍；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）正常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高2倍；血常规：正常。诊断：西医：Graves病；中医：瘿病（肝郁气滞，肝经湿热证）；治以疏肝理气，利湿消肿，拟“柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤”加减：柴胡、黄芩、牡丹皮、陈皮、甘草各5 g，川芎、夏枯草、赤芍、车前子、泽泻、泽兰叶、苦参、地耳草、垂盆草各10 g，21剂；甲巯咪唑片10 mg，每日2次；双环醇片25 mg，每日3次；嘱其忌食含碘食物，忌体育运动。2016年12月28日复诊，甲状腺功能亢进症状明显好转，双目肿胀干涩感较前好转，汗出较前少，舌红苔薄白，脉弦。查体：双目仍肿胀，右眼较左眼甚，但胀痛畏光感较前明显减轻，双手稍有抖动，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无触痛压痛。辅助检查：TSH低于参考值，TT3、TT4正常，FT3、FT4较前下降，但仍高于正常值3倍；肝功能：AST、ALT均正常；血常规无异常，辨为肝郁气滞证，拟原方化裁：去车前子、泽泻、泽兰叶，加茯神20 g、夜交藤15 g，合欢花10 g，当归10 g、炒白术10 g。2017年1月16日三诊：甲状腺功能亢进症状基本缓解，查体：双目肿胀不显，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛压痛，双手不抖；辅助检查：甲状腺功能5项、肝功能、血常规均正常。拟巩固：柴胡、夏枯草、陈皮、甘草各5 g，川芎、赤芍、白芍、牡丹皮、丹参各10 g，14付；甲巯咪唑片10 mg，每日1次。随访1 a，双目未有肿胀，甲状腺功能亢进症状控制良好，生活起居未有影响，至今未复发。

按：此例患者为青年女性，初期肝经湿热症状较明显，故许教授选择柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤；加苦参、地耳草、垂盆草保肝；泽兰叶活血祛瘀，利水消肿；茯神、夜交藤、合欢花安神助眠。因此例患者较为年轻，故病情变化常较快，中期加入当归、炒白术，既能健脾益气，生化营血，又能防止肝木乘土，后期注意巩固，忌食碘盐及海产品等，按时休养身心，防止劳累导致病情的反复。

3 乳腺囊性增生

3.1 理论认识及治疗

乳腺增生为乳腺组织良性增生疾病，育龄期女性的发病率为40%左右。乳腺增生可分为单纯性乳腺上皮增生和囊肿性乳腺上皮增生。从病理分型看，可分为乳腺病、乳腺组织增生、乳腺囊肿病。患者以乳腺单发或多发性结节，或出现乳腺增厚，伴发肿痛等为表现[9]。乳腺增生属中医学“乳癖”范畴。乳房为足厥阴肝经循行所及之处，故与肝木联系紧密。中医学认为本病的发生与精神因素有关[10]，女性常因工作、生活压力而感到情志抑郁，肝气郁滞，结于乳络，气不行则血络不通，故致乳房肿块、疼痛；肝郁化火，日久伤阴，心神不宁，情志不畅加重，终成恶性循环。可见肝郁气滞、痰凝血瘀也是乳癖的重要病机。西医学研究[11-14]提示，乳房为性激素的靶器官，性激素分泌紊乱，可致乳腺增生。药理学研究显示[15]，柴胡疏肝散可通过多个途径、多个靶点而产生抗抑郁样行为，且可通过干预激素的释放，如促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、5-羟色胺（5-HT）、泌乳素（PRL）、血管内皮生长因子（VEGF）、黄体生成素（LH）等，来达到抑制乳腺增生的效果。《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，致经络痞涩，聚结成核。”许教授认为，冲任不调，情志抑郁，肝气不和，再加上脾失健运，痰湿内生，气血运行不畅，不通则痛，是导致乳房结节和胀痛的原因。故治疗当以调理冲任，疏肝理气，化痰散结为先[16]。柴胡疏肝散有此功效，且药味组成不繁琐，故许教授常以此方加减治疗乳腺增生。

3.2 病案举隅

患者女性，45岁，2017年3月6日初诊：发现乳房小囊肿0.5 a，常感双乳及胁肋部胀痛，经前尤甚，自诉于左乳房处可扪及一小结节，平素易生闷气，喜叹息，较悲观，月经量偏少，曾作输卵管切除术，舌边尖偏红，苔薄白，脉弦紧。查体：两乳房腺体明显增厚，质地软，表面欠平，可扪及多个小结节，最大1个位于左侧乳头2点方向距乳晕3 cm处，约2.0 cm×1.0 cm大小，表面光滑，边界清楚，活动可，基部无粘连，深压之感疼痛。辅助检查：乳腺B超：双侧乳腺增生，可及多个低回声区，左侧可及一较大低回声区，约2.1 cm×1.2 cm，BI-RADS 3类。建议手术，患者拒绝，要求服中药治疗。遂辨为肝失条达，乳络瘀滞证，拟疏肝理气，和营为法。取柴胡疏肝散合小柴胡汤加减：柴胡、香附、青皮、甘草各5 g，川芎、郁金、夏枯草、黄芩、牡丹皮、赤芍、橘叶、橘核、生牡蛎各10 g，28剂。嘱其饮食清淡，舒畅心情。2017年4月10日复诊：乳房胀痛感缓减，唯月经提前，量少，色红，无血块，感腰膝酸冷，舌尖偏红，苔薄白，脉沉缓。查体：双乳质软，表面欠平，左侧乳房结节较前缩小。辨为肾阴不足证，拟疏肝理气同时滋肾阴。拟原方化裁，加当归、熟地黄、川续断、桑寄生、杜仲、丹参各10 g，30剂。2017年6月21日三诊：双乳胀痛感消失，面色较前荣润，自觉情志较前开朗，月经按期而至，量增加，未有其余不适，舌尖红，脉缓。辅助检查：乳腺B超：双侧乳腺小叶增生，左侧可及一低回声区，约0.7 cm×0.8 cm，BI-RADS 3类，继服上方28剂。随诊至今未有复发。

按：患者肝郁气滞之象较明显，故择柴胡疏肝散为主方，加入夏枯草、橘叶、橘核增其疏肝理气之功；丹参、赤芍活血化瘀、行气止痛；生牡蛎助其软坚散结。患者已近七七，肝肾不足，故加柴芍六君子汤和营活血，川断、桑寄生、杜仲补益肝肾。

4 小结

以上3种临床常见疾病，虽然西医学的认识原理不一，但中医病机基本相同，都可从疏肝理气的角度论治，此即中医“异病同治”的思维。许教授常说，在临床上，医者应学会利用西医学的先进技术合理地判读化验报告，指导用药剂量，同时将中医学相关内容牢记于心，把“辨病与辨证”相结合，多读经典，内外结合，灵活化裁经典方药。

与此同时，除了药物治疗，情志开导同样应当引起重视。医者与患者进行有效沟通，开导其情志，舒缓其心灵，防止抑郁情绪的产生，如此方为治本之策。