【图文】2015年9月刊丨变硬的心脏

走进梅奥：Mayo Clinic Plummer Building的大门。

心力衰竭的另一类型

假设你在几个月前被诊断为心力衰竭。从那以后，你加强了运动，盐吃得少了，而且一直服药。听说有一种治疗心力衰竭的新药，你很感兴趣，并在下一次就诊时咨询了医生。但医生说这种药对你这种心力衰竭类型不起作用。原来心力衰竭也有不同的类型。

过去，心力衰竭普遍被认为是因为心脏力量减弱，无法泵出足够数量的血液造成的。

但是，越来越多的人甚至在心肌泵血功能相对完好时就开始出现心力衰竭的表现。

这两种不同类型的心力衰竭都会造成身体其他部位血液供应不足，导致相似的症状，例如感到无力、劳累和呼吸急促等。但是，科学家发现这两种心力衰竭实际上有着不同的发病机制，对治疗的反应也不同。

泵血问题

医生可以通过测量心脏的射血分数来评估心脏的泵血功能，射血分数是指心脏搏动时，每搏输出量占心室血液总量的百分比。

因为心脏不会完全排空，所以射血分数绝不会达到100%。射血分数一般在50%-70%之间。剩余的30%-50%的血液会留在心室中。心脏将血液向外泵出的收缩时相称为收缩期。

如果心肌力量减弱，每搏泵出的血液就减少。迫使心脏跳得更快。随着时间推移,心脏通常会扩大，充盈更多的血液，以代偿泵血量的不足。结果是心脏扩张，心肌收缩力减弱，每搏射出的血液减少。这就是所谓的射血分数下降的心力衰竭（HFrEF），有时也称为收缩性心力衰竭。

但是，大约半数心力衰竭患者的射血分数正常。这类心力衰竭被称为射血分数正常的心力衰竭（HFpEF），或舒张性心力衰竭。在这些情况下，问题主要出现在心脏的放松（舒张）期，左心室不能主动舒张使血液充盈。

此外，随着时间的推移，左心室的心肌会变僵硬。所以，即使每搏射出的血液百分比正常，但是射血总量并不能满足身体所需。

这些因素造成心脏舒张时心腔内压力升高，这种升高在体力活动时尤为明显，会引起呼吸急促。心腔内压力升高会导致肺部血管压力升高，因此射血分数正常的心力衰竭（HFpEF）患者在活动时会出现呼吸急促。

发病机制？

年龄越大，射血分数正常的心力衰竭（HFpEF）就越常见。部分原因是随着年龄的增长，心脏的舒张能力会自然下降，导致射血分数正常心力衰竭的发病风险升高。本病的平均诊断年龄在80岁左右，但很多人最早出现症状是在60多岁。射血分数正常心力衰竭在女性中的发病率更高，但原因尚未完全阐明。

慢性高血压是主要的致病因素，80%-90%的射血分数正常心力衰竭患者存在高血压。未经治疗的高血压会加重心脏负担。左心室的心肌会逐渐增厚以代偿性完成额外的工作。最终，心脏会变得过于僵硬，不能有效地舒张和充盈。

超重也是本病的危险因素之一。体内脂肪过多会加速与年龄相关的左心室舒张功能下降，即便是在血压控制良好的情况下。肥胖也与其他能导致射血分数正常心力衰竭的疾病有关，例如糖尿病、代谢综合征和睡眠呼吸暂停，它们都会引起心脏功能下降。房颤是一种心律异常，在射血分数正常心力衰竭患者中特别常见。

与射血分数下降心力衰竭不同，在射血分数正常心力衰竭患者中，既往有心脏病发作的情况较少。但是，Mayo Clinic最近一项研究发现，冠状动脉疾病在射血分数正常心力衰竭患者中很常见，因此治疗冠心病可能对这类患者有帮助。除此之外，肥胖、糖尿病、肺部疾病、肾脏疾病和高胆固醇血症被认为可以诱发血管炎症并最终累及心脏，而这种炎性过程可能导致心脏僵硬。还有一些特殊的疾病也会引起射血分数正常心力衰竭的症状，但其真正原因是特殊形式的蛋白在心脏沉积导致心脏僵硬。这类疾病被称为淀粉样变性。淀粉样变性有几种不同的类型，治疗方法也不同，所以医生应当考虑射血分数正常心力衰竭的症状是否与淀粉样变性有关。

发现HFpEF

仅根据症状有时不容易诊断射血分数正常的心力衰竭。大多数射血分数正常的心力衰竭患者会有心衰的常见症状。但是这些症状也可能由其他基础疾病引起，例如肥胖、缺乏运动和肺部疾病。

为判断是否患有射血分数正常心力衰竭，医生通常依据三大发现：

• 心衰的症状——呼吸困难、疲劳或不能耐受强体力活动。

• 射血分数正常——射血分数应大于或等于50%。射血分数通常利用超声心动图测量，该检查使用电极和超声图像评估心脏的泵血功能。

• 心功能不正常的证据——如果血液检查发现B型钠尿肽升高，则患者可能出现了心力衰竭，B型钠尿肽是反映心脏泵血功能的生物学标记。

除此之外，医生还会通过特殊的影像学检查，包括超声心动图，寻找舒张功能异常的征象以及符合射血分数正常心力衰竭特征的左心室结构改变。有时，医生为了确诊，还会使用介入性检查比如心导管检查。

射血分数正常心力衰竭的症状和体征在平静状态下通常不明显，所以医生会建议在运动时（例如，在跑步机上行走或骑健身车）接受心功能检测。或者，通过静脉注射一种药物，它对心脏的刺激效果与锻炼所达到的效果相似。这称为负荷试验。它可以帮助医生评价用力时的心脏反应。很多医院的心脏导管检查室能完成运动试验。

治疗

许多治疗射血分数下降心力衰竭（HFrEF）的药物和设备对射血分数正常心力衰竭（HFpEF）无效。这是HFpEF和HFrEF的一主要区别，与不同的发病途径有关。

通过明确HFpEF的发病机制，科学家希望开发出更有效 ——可能也是更个体化的——治疗方法。Mayo Clinic的医生正在研究几种有助于治疗HFpEF的药物和设备。与此同时，治疗的目的在于：

• 控制血压—— 通常用药物来完成，例如血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和β受体阻滞剂。

  降低血压可以改善心脏的舒张功能，使心脏更有效地充盈，防止病情进一步发展。

• 预防液体负荷过重——利尿剂可以加速排尿，并排出多余的盐分。这可以预防液体在体内聚积，包括在肺部聚积，让呼吸更轻松。

• 治疗其他基础疾病——医生也将会治疗其他可能导致心力衰竭的基础疾病，例如房颤或冠状动脉疾病。

• 向健康生活方式转变—— 减少饮食中盐的摄入量有助于减少体液潴留，减轻与之相伴的水肿。证据表明，坚持限钠饮食，例如美国的“阻止高血压饮食计划（DASH）”，也能改善左心室的舒张功能。研究还显示，锻炼能提高生活质量，提高射血分数正常心力衰竭患者的运动耐量。

寻找射血分数正常心力衰竭有效治疗方法的研究正在进行。Mayo Clinic和其他医院正在进行临床试验，有望给射血分数正常心力衰竭患者带来更多的治疗选择。