2018 年 10 月 12 日,在第二十九届长城国际心脏病学会议上,湖南省人民医院郑昭芬教授就「急性射血分数保留性心力衰竭的诊断及其处理」进行了精彩而深刻的讲解。 定义:急性心力衰竭指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化,需要紧急处理、危及生命的临床状态。而急性射血分数保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。 由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,导致左心室在舒张期充盈受损,心搏量减少,左心室舒张末期压增高而发生的心衰。常由高血压急症、心律失常、心肌缺血和脓毒血症等引起。 HFpEF 诊断 ESC 指南诊断 HFpEF 必要条件: 1. 心衰症状
2. 心衰体征
3. 关键性结构参数
4. 关键性功能参数
5. 生物标志物 (1)BNP、NT-proBNP
(2)肌钙蛋白:较急性 HFrEF 低 HFpEF 治疗 1. 处理原则
2. 具体治疗措施 减轻容量负荷 (1)利尿剂 ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究:急性 HFrEF 较急性 HFpEF 患者血管扩张剂应用更多,急性 HFrEF 获益很多(即使血压不高的情况下);主张在利尿剂效果不佳时,增加袢利尿剂剂量或者联合噻嗪类利尿剂。合并低钠血症时,可以使用托伐普坦。 (2)超滤 UNLOAD、CARRESS-HF 研究证实超滤对 HFpEF 患者与利尿剂组相比终点事件无差异。 (3)扩张血管:静脉硝普钠、硝酸酯、rh-BNP(新活素)
急性 HFpEF 与 HFrEF 比较 硝普钠相同剂量作用下,HFpEF 患者约较 HFrEF 2.6 倍血压下降,仅 60%SV、CO(心输出量)改善;PCMP 降低相同的情况下,HFpEF 患者 4 倍 CO 降低几率;其主要可能机制考虑为左室收缩末期回弹率(Ese)更高。
病因和诱因治疗 (1)急性冠脉综合征 急性 HFpEF 应考虑冠心病和心肌缺血的可能性,临床中确定其病理生理机制可能较难(20% 无心肌缺血的 AHF 患者,肌钙蛋白可达到/超过诊断 ACS 的水平;负荷试验的特异性降低),即对于 ACS 与心衰的鉴别诊断较难。 明确有缺血时,应及时给予药物或血运重建治疗。 (2)高血压急症
(3)治疗快速型心律失常 快速心室率房颤是常见诱因,可选用静脉应用艾司洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、西地兰控制心室率;用胺碘酮或者电复律纠正室性心动过速。 对于焦虑、呼吸窘迫患者可应用吗啡,如伴有明显持续性低血压、休克、意识障碍、COPD 的患者禁用吗啡。正性肌力药物无适应证。 预后 短期、长期预后,稍好于急性 HFrEF 患者,既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注册研究等均提示 HFpEF 患者临床预后稍好。 总结 1. 急性 HFpEF 以高龄、女性、肥胖、血压高、房颤为特征,尤其高血压急症、快速心室率的房颤会加重病情; 2. BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白水平较急性 HFrEF 低; 3. 符合 HFpEF 的标准,症状和体征迅速发生或恶化,可诊断急性 HFpEF; 4. 治疗目的:稳定血液动力学、缓解症状、保护重要器官功能; 5. 减轻容量负荷措施和急性 HFrEF 相似;应用血管扩张剂时应小心低血压和心输出量下降;更加重视高血压和快速型心动过速的治疗。
|
|
来自: 009strb4j4xfvy > 《待分类》