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解热、镇痛、抗炎药 一、药理作用与临床评价 解热、镇痛、抗炎药又名非甾体抗炎药（NSAID），是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用而非类固醇结构的药物，通过抑制合成前列腺素（发热、疼痛、炎症）所需的环氧酶而具有相同的药理作用。   COX有两种同工酶：COX－1和COX－2。 COX－2：引起炎症反应。 COX－1：在人体组织存在，具有生理作用。 （1）胃壁COX－1：促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。 （2）血小板COX－1：使血小板聚集和血管收缩。肾组织内同时具有COX－1和COX－2，共同维护生理功能。 非甾体抗炎药（NSAID）分类 1.水杨酸类：如阿司匹林、贝诺酯； 2.乙酰苯胺类：如对乙酰氨基酚； 3.芳基乙酸类：如吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸等； 4.芳基丙酸类：如布洛芬、萘普生； 5.1，2－苯并噻嗪类：如吡罗昔康、美洛昔康； 6.选择性COX－2抑制剂：如塞来昔布、依托考昔、尼美舒利；  1.水杨酸类：阿司匹林、贝诺酯。 阿司匹林口服吸收迅速、完全。吸收率和溶解度与胃肠道pH有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。属于酸性药物，碱化尿液排泄速度加快，在酸性尿液中则相反。 贝诺酯服后在胃肠道不被水解，以原形药物吸收，吸收后快速代谢成水杨酸和对乙酰氨基酚，主要以水杨酸及对乙酰氨基酚的代谢产物经肾脏排泄，极少量从粪便排泄。  2.乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚。 （1）解热作用温和持久，抗炎抗风湿作用弱。 （2）大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒副作用。主要与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排泄。  3.芳基乙酸类：吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。  吲哚美辛和双氯芬酸口服吸收迅速而完全，代谢产物活性降低或消失；舒林酸为前药，在体内代谢成活性药物而发挥作用。本类药物蛋白结合率高。吲哚美辛在肝脏代谢，60%经肾脏排泄。 4.芳基丙酸类：布洛芬（重点）、萘普生。  （1）布洛芬：口服易吸收，与食物同服减少吸收，与铝镁抗酸剂同服不影响吸收。在肝脏代谢。 （2）萘普生：口服吸收迅速而完全，与食物和含铝镁的物质同服吸收速度下降。与碳酸氢钠同服吸收速度加快。经肾脏排出。 5.1，2－苯并噻嗪类（昔康类）：吡罗昔康、美洛昔康。 对COX－2的抑制作用比COX－1强。 6.选择性COX－2抑制剂：塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。  塞来昔布主要通过肝药酶CYP2C9代谢。用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。 （二）典型不良反应 1.胃肠道反应：最常见。表现为上腹不适、胃出血（无痛性出血）、加重胃溃疡及穿孔等。 2.水杨酸反应（＞5g/d）：表现有头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退，重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡障碍。 3.肾功能受损：由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。 4.塞来昔布：类磺胺过敏反应，常见皮疹、瘙痒、荨麻疹，严重者出现史蒂文斯－约翰综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎。 5.COX－2选择性抑制剂：可避免胃肠道损害，但促进血栓形成心血管不良反应。 6.尼美舒利：肝损伤引起肝酶升高、黄疸。  （三）禁忌证 重点 1.尼美舒利：妊娠及哺乳期。12岁以下儿童。 2.阿司匹林：消化道出血。血友病或血小板减少症患者。 3.吲哚美辛：活动性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病。 4.塞来昔布：有心肌梗死病史和脑卒中病史者。重度肝损患者。 二、用药监护 （一）权衡利弊本药所致的溃疡出血 （1）主要的机制：①抑制COX、PG合成，使胃黏膜失保护；②破坏了黏膜屏障；③抑制血栓烷A2，抑制凝血Ⅹ因子和血小板聚集；④抑制肝脏凝血酶原的合成。 （2）有胃肠道病史者，选择性COX－2抑制剂；有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX－2抑制剂。 （3）一种药足量使用1～2周后无效才更改为另一种。避免两种或两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。 （4）不宜空腹服用。服药期间应戒酒，乙醇可致出血和出血时间延长。  ID药潜在的心血管风险 应用选择性COX－2抑制剂应格外小心，只应用推荐的剂量、最短的疗程达到控制症状的目的。 （三）注意昔布类药的类磺胺反应 昔布类药有类磺胺药结构，易致药热、药疹、瘀斑、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死，对磺胺药有过敏史者宜慎用。 （四）注意非甾体类药应用的安全性 长期使用NSAID类药，应定期监护肝肾功能。肝肾功能不全者应慎用和禁用。特异性体质可引起皮疹和哮喘等过敏反应，因此哮喘患者慎用。 三、主要药品 对乙酰氨基酚（扑热息痛）  1.适应证： （1）用于中、重度发热； （2）缓解轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛等。为缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。 2.注意事项： （1）在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中，少数可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。 （2）肝病者尽量避免长期使用。 （3）肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾毒性的危险，故建议减量使用。 芳基乙酸类－吲哚美辛 1.适应证： （1）缓解轻、中度或重度风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎。 （2）高热的对症治疗。 布洛芬 适应证： 1.用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状；治疗各种软组织风湿疼痛。 2.有解热作用。 【注意事项】 1.对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。 2.本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。 |
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