脑梗死与不宁腿之间的「爱恨情仇」

近日笔者收入一名患者，以「夜间双腿无处安放感 2 日」为主诉就诊于我院睡眠中心，仔细询问病史后，其实患者在 2 日前傍晚散步时出现了左下肢活动不灵，但当时未在意，当夜入睡前自觉双腿不适感，难以描述，双腿无处安放，无法入睡，次日患者买菜途中，被老伴儿发现左下肢走路拖曳，夜间入睡前再次出现双腿不适、无处安放感，伸腿或者下床溜达后可缓解，躺下后再次出现上述症状，入睡极其困难。

入院后查体见左侧肢体肌力4级，左侧肢体及面部痛觉减退，颅脑 CT 见右侧基底节低密度影。

经过上述的病史陈述，不难发现患者夜间的双腿无处安放其实就是不宁腿综合征，这是一个脑梗死引起不宁腿的病例。

在临床中，缺血性脑卒中引起的不宁腿综合征还是很少见的，因为不常见，所以很容易忽略，那么我们就从以下几个方面初步了解一下脑卒中与不宁腿综合征之间的「爱恨情仇」。

什么是不宁腿综合征？

是一种神经系统运动感觉性疾病，主要表现为休息或夜间出现下肢难以描述的不适感，必须活动下肢才能缓解症状。

如何诊断不宁腿？

诊断标准：4 个临床诊断依据和 3 个支持诊断依据

一、临床诊断依据

1. 因腿部不适引发的腿部活动：患者腿部常有难以描述的不适感，如蠕动、蚁走、瘙痒、烧灼、触电感等；感觉异常位于肢体深部，多数以累及下肢为主，单侧或双侧，半数患者也可累及上肢。活动后上述症状可以缓解。

2. 静息后（坐和躺）可使症状出现或加重。

3. 持续活动可使症状部分或全部缓解：轻症者在床上和椅子上伸展一下肢体即可缓解症状；重症者需来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体才能减轻症状。重新平躺或坐下后数分钟至 1 h，上述症状常常再次出现。

4. 夜间症状加重：典型者在 23 点至次日凌晨 4 点最为严重，故经常严重影响患者睡眠。早晨 6 点至中午 12 点症状最轻。

二、支持诊断证据

1. 阳性家族史者。

2. 伴有周期性肢体运动（PLM）。

3. 多巴胺能药物治疗有效。

脑梗死为什么会引起不宁腿？

1. 脑铁代谢缺乏：患者脑影像学研究发现，与对照组相比，RLS 患者基底核区铁代谢含量明显减少，大脑基底核-脑干系统不仅具有控制节律性肢体运动在内的各种感觉运动功能还具有管理睡眠-觉醒状态的作用，这些部位的病变可能导致感觉运动控制功能异常，从而引起运动不宁或感觉异常，这可能是导致脑卒中发生的主要机制。[1]

2. 脑血流障碍：脑血管疾病导致的脑和外周血流减少，并引起交感神经活性增加亦可能是脑血管疾病风险亦可能是脑卒中后 RLS 发生的重要原因之一。[2]

3. 共同危险因素：RLS 与脑血管病有多种共同的危险因素，脑血管事件后这些疾病加重，可能促使 RLS 的发生（高龄、体重指数（BMI）偏高、高血压、糖尿病、血清脂质异常、吸烟史、药物滥用、缺乏体育锻炼是二者共同危险因素）。[3]

 

不宁腿可能会引起脑梗死吗？——会！

 

理由如下：

1. 交感神经活性增加：间脑 A11 区域多巴胺能神经元支配脊髓交感神经节前纤维，RLS 导致 A11 区多巴胺能神经元功能减退而引起交感神经传出增强,交感神经紧张性增加，呈现过度兴奋的状态，副交感神经被抑制，下丘脑-垂体-肾上腺轴活动增加，导致心率增快、日间血压增高与波动、加速糖耐量异常和胰岛素抵抗的发生、促进动脉粥样硬化斑块的形成和破裂。[4]

2. 昼夜节律：RLS 表现出明显的昼夜节律性，这可能与多巴胺的节律性释放有关，多巴胺在夜间水平最低。高血压、交感神经活动、皮质激素、心率等均有昼夜节律性。因此，RLS 可能通过昼夜节律改变而促进心脑血管疾病的发生。[5]

3. 睡眠障碍：RLS 常常伴随着其他睡眠障碍，如失眠、睡眠呼吸障碍，既往研究证实这些疾病与心脑血管疾病有关。

4. 血流动力学的改变：不同睡眠时期脑血流动力学存在动态变化，但是合并有 PLM 的 RLS 患者额叶区域 HbO 和 Hb 波动的幅度较正常人群显著增大。脑血流自身调节机制障碍引发脑血流动力学的波动，导致脑内有效灌注压的变化及脑血管不良事件的发生。[6]

 

脑梗死后不宁腿的患者更容易发生在哪些部位？

 

Lee 等[7]研究表明，缺血性卒中合并 RLS 患者的缺血部位多位于基底节区和脑桥，其中 30.3% 合并 RLS 患者的缺血部位位于基底节和放射冠区，17.4% 位于脑干，12.5% 位于内囊，14.3% 位于丘脑。

 

基底节区梗死患者发生 RLS 可能与缺血部位铁含量异常，导致多巴胺代谢障碍相关。

 

脑桥梗死时可能累及脑干网状结构或脑桥核，这些结构的受累可能导致脊髓上位神经对脊髓发放抑制冲动减少，使脊髓传递通路去抑制化及某些神经传导通路受损进而继发 RLS。[8]

 

合并RLS的缺血性脑卒中患者为何预后较差？

不宁腿综合征可以增加脑卒中风险，脑卒中本身也可能是不宁腿综合征的病因，影响睡眠质量、神经功能和预后。[9]

RLS 对脑血管疾病产生不良后果的病理生理机制尚未完全阐明，其可能原因包括：

1. RLS 常伴有睡眠紊乱，而一系列证据支持睡眠在脑活动中起重要作用，睡眠紊乱可影响脑血管疾病患者的长期功能康复和内源性脑康复过程。

2. RLS 还可能引起抑郁、日间嗜睡、疲乏和执行功能障碍等症状，这些因素都可能影响患者的康复。

3. 伴有未经治疗的 RLS 可能导致患者缺少动力和注意力下降，这都影响患者积极参与功能康复过程。

如何治疗 RLS?

一、非药物治疗

1. 去除各种继发性 RLS 的病因。

2. 停用可诱发 RLS 的药物或食物，如：（1）多巴胺能阻滞剂、止吐药、镇静剂。（2）抗抑郁药物：舍曲林、西酞普兰等5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类。（3）抗组胺药物：苯海拉明等。（4）烟酒、含咖啡因的刺激饮食。

3. 培养健康的睡眠作息。

4. 睡前洗热水澡及肢体按摩。

5. 适度活动。

二、药物治疗

1. 复方左旋多巴制剂（多巴丝肼、卡左双多巴控释片）：A 级证据，适用于轻症 RLS 患者。间歇出现 RLS 的患者，可临时性应用复方多巴制剂，左旋多巴的最大剂量一般不超过 200 mg。本类药物的优点是出现多巴胺能副作用（恶心、头昏、头痛、嗜睡等）较少，缺点是长期使用后容易出现 RLS 症状恶化（augmentation），故一般不适用于每天都出现症状的患者。

2. 多巴胺能受体激动剂：普拉克索（A 级证据）和罗匹尼罗（A 级证据）都被美国和欧洲批准用于治疗 RLS，剂量范围显著低于帕金森病所需要的剂量，加量应尽可能缓慢滴定，一般每几天或l周增加 1 次剂量。普拉克索滴定增加到有效剂量的速度一般要快于罗匹尼罗。另外，新近开发的多巴胺受体激动剂缓释剂或者经皮贴剂可维持 24 h 缓慢持续释放，有可能减少症状恶化并发症的风险。

3. 加巴喷丁：A 级证据，其疗效与罗匹尼罗相当。患者服用加巴喷丁的耐受性通常较好，但在高龄患者中要注意镇静、共济失调等副作用。

4. 镇静安定剂：氯硝西泮尚无循证医学的证据，但在部分患者中显示有良好的疗效。

5. 阿片类药物：相对于多巴胺能药物，证据较少。但多数专家认为阿片类药物治疗 RLS 有效，且成瘾的风险小。此类药物包括羟可酮（B 级证据，5～20 mg／d）、氢可酮（5～20 mg／d）、可待因、丙氧吩，以及曲马多（C 级证据，100～400 mg／d）。长期应用需要监测呼吸系统，其他可能的副作用包括镇静、尿潴留或便秘。

 

ＲLS 既是脑血管疾病不容忽视的危险因素，又是脑血管疾病的结果，并可能与脑血管疾病的不良结局有关。

识别并重视 RLS，可能会帮助我们诊断那些不易识别的脑梗死，也可以通过识别 RLS 进行快速定位，而且有利于脑梗死的治疗和对预后的估计。

编辑 | 江十一

参考文献：（上下滑动查看）

[1] Schepens B，Stapley P，DrewT，et al. Neurons in thepontomedullary reticular formation signal postureand movement both as an integrated behavior andindependently[J]. J Neurophysiol，2008，100：2235-2253

[2] Takakusaki K，Saitoh K，Harada H，et al． Ｒole of basal gangliabrainstem pathways in thecontrol of motor behaviors[J]. NeurosciRes，2004，50( 2) : 137-151.

[3] Schlesinger I，Erikh I，Avizohar O， et al．Cardiovascular risk factors in restless legs syndrome［J］． Mov Disord，2009，24( 11) :1587-1592.

[4] Erden EC，Erdenİ，Türker Y，etal. Incrementaleffects of restless legs syndrome onnocturnal bloodpressure in hypertensive patientsand normotensiveindividuals[J]. Blood Press Monit，2012，17：231-234.

[5] Portaluppi F，Tiseo R，Smolensky MH，et al．Circadian rhythms and cardiovascularhealth[J]． Sleep Med Rev，2012，16 ( 16) : 151-166.

[6] Byun JI，Jung KY，Lee GT，etal. Spontaneous lowfrequency cerebral hemodynamics oscillations in restless legssyndrome with periodic limb movements during sleep：Anear-infrared spectroscopy study[J]. J Clin Neurol，2016，12：107-114.

[7] Lee SJ，Kim JS，Song IU，etal. Post stroke restless legs syndrome and lesion location：anatomical considerations[J]. Mov Disord，2009，24：77-84.

[8] 张琴，张然，朴影，朱建楠，王赞，不宁腿综合征与卒中，Chin J Stroke, Nov 2016, Vol 11, No.11

[9] Marquez ⁃ Romero JM, Morales ⁃ Ramírez M, Arauz A. Non ⁃breathing ⁃ related sleep disorders following stroke. Neurologia,2014, 29:511⁃516.

[10]  不宁腿综合征的诊断标准和治疗指南，中华医学会神经病学分会帕金森病级运动障碍学组