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The Emperor of All Maladies A Biography of Cancer 普利策文学奖作品，献给罹患癌症的患者及家属、医护人员、科研学者和社会各界抗癌人士。 作者：悉达多·穆克吉 翻译：李虎 出版：中信出版社 一种古老而神秘的疾病 一篇永不服输的战斗檄文 一场你我无法选择的斗争 什么是癌？它是怎样产生的？ 我们最终能否战胜？ 四千年的斗争史，诠释癌症的前世今生 数千年来，癌与人类如影随形 全球每年约800万人死于癌症。 我国居民一生罹患癌症概率为22%，因癌症死亡率为13%。 每年新发肿瘤病例约312万例，死亡病例达270万例。 全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，每7人中会有1人因癌症死亡。 面对癌症，没人能轻言治愈 为了能追上这种疾病的步伐，人类一而再、再而三地创造，学习新知识，扬弃旧策略。我们执着地与癌症进行抗争，时而精明、时而绝望、时而夸张、时而猛烈、时而疯狂、时而凛然。这场不可避免的战争，已经持续了千年。 知己知彼，百战百胜 人老了并不一定会得癌症；但某些饮食生活习惯、职场工作环境，以及细菌病毒感染等都有可能增加罹癌风险。如何降低这些风险，是我们可以、也应该做到的。了解癌症的特性及肇因，才能通晓各种癌症的预防之道，以及不同疗法的长处与限制；对于层出不穷的癌症新闻，也才有能力辨别真假。 2011年普利策文学奖作品 2011年《英国卫报》新人奖得主 2010年《纽约时报》年度好书 《时代》周刊评选非小说类作品之一 内容简介 《众病之王：癌症传》是一部饱含人文主义色彩的社科文化著作。作者悉达多·穆克吉历时六年，凭借翔实的历史资料、专业文献、媒体报道、患者专访等众多信息，向读者阐述了癌症的起源与发展，人类对抗癌症、预防癌症的斗争史。作者借由医学、文化、社会、政治等视角透露出一种社会化关怀；生动、文学性的写作手法展现出鲜活的人物和历史事件，让读者为之动容。 作者简介 悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee），印度裔美国医生、科学家和作家。哥伦比亚大学医学中心癌症医师和研究员、哥伦比亚大学医学院副教授。悉达多·穆克吉毕业于斯坦福大学、牛津大学和哈佛大学医学院，在牛津大学获得致癌病毒研究的博士学位，并在读书期间荣获罗氏奖学金。他的实验室主要致力于运用新型生物方法开发抗癌药物。他曾在《自然》、《新英格兰医学期刊》、《神经元》、《临床研究杂志》等期刊，以及《纽约时报》、《新共和》等报刊上发表过文章和评论。 献给罗伯特·桑德勒（Robert Sandler，1945～1948）以及他之前和之后的人 疾病是生命的阴暗面，是一重更麻烦的公民身份。每个降临世间的人，都有双重公民身份，其一属于健康王国，另一则属于疾病王国。尽管我们都只乐于使用健康王国的护照，但或迟或早，至少会有那么一段时间，我们每个人都要不得不承认——我们也是另一王国的公民。 ——苏珊·桑塔格（Susan Sontag） 2010年，大约60万美国人、全世界超过700万人死于癌症。在美国，每三个女人和每两个男人中就有一位将在一生中罹患癌症。美国亡故者中的1/4以及全球亡故者中的15%，死因将会归咎于癌症。在某些国家，癌症将超过心脏疾病，成为最常见的死亡原因。 作者记 本书写的是癌症的历史，讲述了一种古老疾病的变迁——它曾经是私密的、需要小声说出的疾病；后来，它变形成一种致命的、形式多变的实体，具有强烈的隐喻性，并且在医学、科学和政治方面具有强大的穿透力，以至于癌症往往被描述为“我们这一代的典型瘟疫”。这本书定名为癌症的“传记”，是名副其实的。我试图进入这种“永生的疾病”的头脑深处，去理解其人格、祛除其行为的神秘色彩。但是，我的终极目的，是提出一个超越“传记”本身的问题：在未来，癌症有可能终结吗？是否可能从我们的体内和社会中，彻底根除这种疾病？ 癌症不是一种疾病，而是许多种疾病。我们把它们统称为“癌症”，是因为它们有一个共同的基本特征——细胞的异常增长。而超越于这种生物学共性，它们还具有深刻的文化和政治主题，贯穿于癌症的几种化身形式——这表明了对它们进行统一性的论述，乃是合理的。我们不可能考虑每一种癌症变形的故事，但是，我试图强调贯穿于这4000年历史的大主题。 很明显，这是一项庞大的工程，但它始于一件不起眼的工作。2003年夏天，我完成了住院医生的医学实习和癌症免疫学方面的研习员工作，开始了在波士顿的达纳-法伯癌症研究所与麻省总医院的癌症医学（肿瘤内科）的高级培训。刚开始，我打算从癌症治疗的实战观点出发，为那一年写部癌症医疗日志。但是，这一追求很快就扩大成了一次广袤的探索之旅，不但把我深深地引入了相关的科学和医学世界，也包括文化、历史、文学和政治领域，跨入了癌症的过去和未来。 有两个人物，站在我们故事的中心。他们两个是同代人，都是理想主义者，都是美国战后科技大繁荣的产儿。他们犹如被催眠了一般，陷入旋涡，执迷地追求，要开展一场全国性的“抗癌战争”。第一个人是“现代化学疗法之父”——西德尼·法伯（Sidney Farber）。他偶然地发现，维生素的一种类似物是强大的抗癌化学制品，于是他梦想能够找到一种治愈所有癌症的药物。第二个人是曼哈顿的社会名流玛丽·拉斯克（Mary Lasker），她具有传奇性的社会能量和政治能量；她加入了法伯的旅程，一起走了几十年。在4000年来的抗癌战斗中，一代又一代的男男女女贡献了勇气、想象力、发明创造和乐观精神——法伯和拉斯克，仅仅是他们中的代表。从某种意义上来说，这是一部军事史——但敌人无影无踪，无时无刻、无处不在。这里同样有胜利与失败、有连绵的战役、有英雄人物也有傲慢之徒、有劫后余生也有旧病复发；并且不可避免地，有人受伤、有人被诅咒、有人被遗忘、有人死亡。最终，癌症真实地浮现出来，正像一位19世纪的外科医生曾在一本书的扉页上写下的——众病之王，恐怖之君。 我要发布一条“免责声明”：在科学与医学中，一项发现的权威具有极其重大的分量，只有科学家和研究者才可以授予发明人或者发现者这样的“王冠”。虽然在本书中有许多关于发现和发明的故事，但是这些都不能在法律上确立某一项发现或发明的主张权。 这本书的创作极大地依靠了相关的书籍、研究、期刊论文、回忆录和采访；同样，个人、图书馆、藏品、档案和论文也为本书做出了巨大贡献。这些在本书的结尾处，都有文字致谢。 但是，有一项鸣谢却不能放在最后。这本书，并不仅仅是对癌症过往的探访之旅，也是我作为癌症研究者的个人“成年之旅”。而如果没有那些患者，这第二段旅程也是不可能成行的。他们，超越了所有的贡献者；在我的写作过程中，他们不断地教导我、启发我。我永远都欠他们一份情、一笔债。 这笔债是名副其实的。本书既要讲述这其中的故事，又要保护这些患者的隐私和尊严——这是一大挑战。在疾病的情况已经为公众所知的例子中（比如之前有过采访或文章报道），我用的是真实姓名。在疾病的情况尚不为公众所知，或受访者要求保护隐私的情况下，我使用了化名，并且故意混淆了他们的身份，让人们不能去追踪他们。不过，他们都是真实的患者和真正的遭遇者。我促请我所有的读者，尊重他们的身份、保持应有的界限。 引子 极端的手段或可使致命的疾病痊愈，或许根本无效。 ——威廉·莎士比亚（William Shakespeare） 《哈姆雷特》（Hamlet） 癌症起于人，亦止于人。科学的抽象概念，有时候可能会使人忘记这样一项基本的事实——医生治疾，但也治人。而有时候，他们职业的这一前提，会同时把他们往两个方向推。 ——古德菲尔德（June Goodfield） 2004年5月19日上午，在马萨诸塞州的伊普斯维奇（Ipswich），卡拉·里德（Carla Reed）从头痛中醒来。她是三个孩子的母亲，30岁，幼儿园老师。她后来回忆，“那不是普通的头痛，而是脑袋的一种麻木。这种麻木立即告诉你，发生了某种可怕的疾病”。 这种可怕的疾痛，已经持续了近一个月。4月下旬，卡拉发现了背部的少量瘀伤。它们在某一天的早晨突然出现，像奇怪的皮肤红斑，在后来的一个月中，扩大，然后消失，在她的背上留下了地图一样的瘢痕。几乎在不知不觉中，她的牙龈开始渐渐地变白。卡拉曾是一位精力充沛的活泼女子，习惯于每天花几个小时和五六岁的孩子们在课堂上追闹。但是，到了5月初，她几乎连走上楼梯都很困难。有些早晨，她精疲力竭，无法站起，只能四肢着地，在自家的走廊里爬行，从一个房间爬到另一个房间。她每天要断断续续地睡上12到14个小时，醒来时仍感觉到压倒性的疲惫，只得把自己再拖回到沙发上补觉。 在这四个星期里，卡拉和她的丈夫一共去看了两次全科医生（和护士），但是她每次去医院，都没有进行检查，医生也没有给出任何诊断结果。幽灵般的疼痛在她的骨头上出现，又消失。医生笨拙地摸索了一些解释，也许是偏头痛，并要求卡拉试一试阿司匹林。但是，阿司匹林反而加重了卡拉的白牙龈出血。 卡拉性格开朗、合群、热情洋溢。对于自己疾病的起伏，她感到更多的是困惑，而不是担心。她从小到大，未患过重病。医院对她来说，是一个抽象名词；她从来没有看过或咨询过专科医生，更不用说咨询一位肿瘤学家了。她想象和编造了各种理由来解释自己的症状——过度劳累、抑郁、消化不良、神经衰弱、失眠。但是最终，一种本能的意识——一种“第七感”——告诉卡拉，一场急性的灾难，正在她的体内酝酿。 5月19日下午，卡拉把她的三个孩子托付给邻居，然后自己开车再次来到诊所，要求进行验血。医生开单进行常规检查，查她的血球计数。化验师从她的静脉抽出一管血，仔细地看了血的颜色，显然很关注。从卡拉的静脉中抽出的血液泛着水色、苍白，如同稀释过了一样，已经不像血了。这一天余下的时间就是等待，但没有任何消息。第二天早上，卡拉在鱼市接到了电话。 诊所的护士在电话中说：“我们需要再抽一些血。”“我什么时候去？”卡拉一边问，一边盘算着忙碌的一天。她记得自己曾注意过墙上的时钟，一块半磅的鲑鱼鱼排正在她的篮中融化，如果她离开太久，恐怕就会变质了。 最后，一些习以为常的细节弥补了卡拉对疾病的回忆：时钟、安排拼车、孩子们、装满苍白血液的试管、没有来得及洗澡、阳光下的鲑鱼、手机里急促的声调。护士说了些什么，卡拉已经大部分都记不得了，似乎只是一般意义上的催促。她回忆护士说：“现在就来，现在就来。” 5月21日上午7时许，我听说了卡拉的情况。当时，我正在波士顿，坐在从肯德尔（Kendall）广场到查尔斯街之间飞驰的列车上。我的寻呼机上短信闪烁，隔断的文字冷漠地告诉我，有急诊。“卡拉·里德/白血病新患者/14层楼/到后请速来。”列车冲出幽长的隧道，马萨诸塞州总医院的玻璃塔楼突然跳进视野，我看到了14楼的房间窗户。 我猜，卡拉正独自坐在其中的一个房间，体验着惊恐与孤独。房间外传来疯狂忙乱的嘈杂声。装有血液的试管，在病房和二楼的实验室之间穿梭。护士带着化验标本奔走，实习医生在为早间报告收集数据，蜂鸣器不停地闪烁，报告、表单被送出来。在医院深处的某个地方，一架显微镜在上下调节，镜头聚焦于卡拉血液中的细胞。 我能相当肯定地感觉到这一切，这是因为，急性白血病患者的到来，会为“医院的脊椎”注入一阵战栗。从楼上的癌症病房，到深埋在地下室的临床实验室，无不随之颤抖。白血病是白细胞发生的癌症——癌症最具爆发性、暴力性的化身之一。病房护士往往会提醒她的患者，得了这种病，“即使是被纸划伤也很危险”。 对于在培训期的肿瘤学家来说，白血病也是一种特殊的癌症化身。它的恶化速度、严重性和无法阻挡的癌细胞扩散程度，往往逼人做出快速、极端的决断。罹患这种疾病非常可怕，观察与治疗这种疾病，也同样令人毛骨悚然。一旦白血病入侵，身体就被推到脆弱的生理极限——体内每一个系统（心脏、肺、血液）的运行，都游走在刀锋边缘。护士把卡拉病例中不清楚的部分向我做了补充：医生进行的血液检查显示，她的红细胞指标严重不足，不到正常的1/3。她的血液中充斥着数以百万计的恶性白细胞，而不是正常的白细胞——用癌症的术语来说，叫“母细胞”。卡拉的医生，终于跌跌撞撞地做出了正确的诊断，把她送到了到马萨诸塞州总医院。 卡拉房间外的走廊漫长而空旷，泛着杀菌剂光芒的大厅地板刚刚被稀释的漂白剂拖过一遍。我在大厅里快速地浏览了她需要做的各项血液检查，同时，我在头脑中排练着即将和她进行的谈话。我悲哀地意识到，即便自己的同情中也掺杂着矫情与公式化的成分。这是我做肿瘤学“研习员”的第十个月——这是一个为期两年的“沉浸式”医学项目，用来培训癌症专家，我感到自己仿佛已被重力压到了最低点。在这十个月中，有说不出的辛酸和困难——数十名在我照顾之下的患者已经死亡。我感到，自己对于死亡和悲凉，正在慢慢变得麻木，对于持续不断的情感冲击，我已经变得“免疫”了。 在这家医院，像我这样的癌症研习员，一共有七名。从纸面上看，我们似乎是一支强大的力量：我们是五所医学院和四家教学医院的毕业生，受到的医学训练和科学教育加起来共有66年，我们一共拥有12个研究生以上的学位。但这些苦读的年头和显赫的学位，并没有让我们为这个培训项目作好准备。医学院、实习和住院医生的生活，对人的身体和精神一直是一种折磨。但做“研习员”的头几个月，顿时令那些曾经的生活相形见绌、如同儿戏——以前的生活，简直是在上“医学幼儿园”。 在生活中，癌症能够消耗、吞噬我们的一切。它闯进我们的脑海，占据我们的记忆，渗透我们的每一次谈话、每一个想法。作为医生，如果我们发现自己沉浸于癌症之中，那么，我们的患者就会感到这种疾病几乎会吞噬掉他们的生活。在亚历山大·索尔仁尼琴（Aleksandr Solzhenitsyn）的小说《癌症病区》（Cancer Ward）中，年轻的俄罗斯人帕维尔·尼古拉耶维奇·卢萨诺夫（Pavel Nikolayevich Rusanov），在45岁左右时发现脖子里长有一颗肿瘤，并立即被发配到地处寒冷北方的一所无名医院的癌症病房中。给卢萨诺夫下的癌症诊断，其实仅仅是存在癌症迹象，就为卢萨诺夫判了死刑。疾病剥夺了他的身份。人们给他穿上了病号服（这种残酷的服装，是一出悲喜剧的道具，就像囚犯的连身囚服一样颓丧），对他的行动采取绝对控制。卢萨诺夫发现，被诊断出患有癌症，就等同于进入了一座无边无界的“医疗劳改营”，甚至比他所抛下的社会，具有更多的侵入和致瘫效应。（索尔仁尼琴可能打算用荒谬的、极权主义的肿瘤医院，来比拟医院外荒谬的极权主义国家，但是，我曾向一位患浸润性宫颈癌的女人询问这种“相提并论”，她讽刺地说，“不幸的是，我并不需要任何隐喻来阅读这本书。癌症病房就是我受拘的国度、我的监狱”。） 作为一名正在学习照顾癌症患者的医生，我很难体会癌症患者这种被监禁的感觉。但即便只是旁观，我仍然可以感受到它的力量——一种密实而持续不断的拉引力，要把所有的事和所有的人都拖入癌症的轨道。在我进入该项目的第一个星期，一位刚刚从“浸润项目”结业的同事把我拉到一边劝我，“这就是所谓的浸润式培训项目，”他压低了嗓子说，“但‘浸润式’的真正意思是‘淹死’。不要让它影响到你所有的一切。你需要有医院以外的生活。你需要这个，否则你会被吞噬的。” 可是真正要做到生活工作分开实属不易。在医院的停车场，高亮的氖光灯打在冰凉的混凝土地面上，我每天的巡视工作结束后，就在这里度过晚上的最后时光。白天的工作让人头昏脑涨、魂不守舍，身后汽车收音机里茫然地传来噼啪的声音。患者的病情让我忧心忡忡，我不由自主地试图在头脑中重新梳理这一天里发生的事情，审视自己的判断和抉择是否正确。 对66岁的患肺癌药剂师的用药都已经失败了，值得为他再做一轮化疗吗？对一位26岁患霍奇金淋巴瘤的女人，是采取一种已经试验过的强大药物组合治疗好呢，还是选择（可能能保留生育能力的）更具实验性质的药物组合治疗好？前者要冒失去生育能力的风险，而后者则可以保全生育能力。那个患了结肠癌、讲西班牙语的三个孩子的母亲，几乎难以读懂同意书上那些程式化、谜一般的文字；是否应该让她参加一个新的临床试验？ 在对癌症日常治疗的工作中，我只能透过检测仪器那色彩饱和度变化的细节，才能判断他们的生命与命运，他们在竭力上演，而我，就像在观看对比度调到很高的电视。我不能从屏幕上移开，尽管我本能地知道，这些经历是战胜癌症的更大战斗的一部分，但它的轮廓却远远超出我力所能及的范围。作为一名新手，我渴望了解历史；但同样作为一名新手，我无力想象这种历史。 但是随着我走出这两年研习工作带来的莫名苦痛，我更急迫地想了解关于癌症的更宏大的故事：“癌”有多大年纪了？我们对癌斗争的根源是什么？或者，如患者经常问我的：我们在对癌战争中，处于何处？我们是如何到达这里的？是否这里就是终点？甚至，这场战役究竟能否打赢？ 正是在试图回答这些问题的时候，产生了创作此书的动机。在钻研癌症这种“形态多变的疾病”的时候，我是在面对历史，用过去解释现在。2500年前，36岁的阿托莎（Atossa）身患Ⅲ期乳腺癌，她的绝望与悲愤久久地回荡在耳边。这位波斯王后用布裹住自己癌变的乳房，藏匿起患病的躯体，然后以一种毅然决然与先见之明的态度，极其愤怒地要求手下的奴隶用刀把她的乳房割下来。曾有一位患者的愿望就是切除她满是癌细胞的胃。正如她对我说的，“不留残余”。让人想起了“19世纪时迷恋于‘完满’的外科医生威廉·霍尔斯特德（William Halsted）”，他通过较大面积的毁形性手术，切除癌症；他所希望的是：切得越多，就意味着越能治愈。 千百年来，在这些医疗层面文化层面和隐喻层面的理解之下，暗潮涌动的，是对这种疾病的生物学认识。而这种认识往往随着时代的前进，发生根本性的嬗变。现在我们知道：癌症，是由某一单个细胞的生长失控引起的疾病。这种增长是由突变引发的——DNA的变化特别地影响了基因，“煽动了”无限制的细胞生长。在一个正常细胞中，强大的基因回路调节着细胞的分裂和死亡。但在癌细胞中，这些回路已被打破，释放了一个不停分生的细胞。 这种看似简单的机制（细胞毫无障碍的生长）能够位于这个怪诞多形的疾病的核心，证明了细胞生长具有深不可测的力量。细胞分裂使生物体能够成长、适应、恢复和修复——让生物体能够生存。而这种机制一旦被歪曲和解缚，它就可以让癌细胞生长、繁荣、去适应、去恢复、去修复——以我们的生命为代价，去实现癌的生存。癌细胞（比正常细胞）生长得更快、适应得更好。癌是我们自身的一个更完美的“版本”。 因此，对抗癌症的秘密，就是要找到方法，防止易感细胞发生突变；或者消除突变细胞，又不损害正常生长。这一观点看似简单，但却掩盖了任务的艰巨性。恶性生长和正常生长，在遗传基因层面是紧密地交织在一起的；要把这两者区分开，可能是我们这个物种面临的最重大的科学挑战之一。癌症是生在我们的基因组里的：对我们的身体来说，解放了正常细胞分裂的那些基因，并不是“外来者”，而恰恰是“曾执行关键细胞功能的基因突变、自我扭曲的版本”。而且，癌症根植于我们的社会中：随着我们这个物种寿命的不断延长，也不可避免地会释放恶性增长（癌基因突变随着衰老而逐渐积累，因此，癌症在本质上与年龄相关）。如果说我们在寻求长生不死的话，那么，从一种执拗的意义上说，癌细胞也在寻求长生不死。 “要准确地说出，下一代科学家将怎样进行研究，才能区分开恶性增长和正常生长的纠缠？”这仍是一个谜。正如20世纪生物学家霍尔丹喜欢说的，“宇宙”不仅比我们设想得更奇特，而且比我们所能设想得更奇特。科学的轨迹也正是如此。但有一点是可以肯定的：未来的故事无论怎样展开，都会打上过往人类曾经尝试各种努力的烙印。曾有作家说，癌症是人类疾病中最“凶狠阴险的敌人”；而对抗癌症的故事，则充满了创造力、适应力和毅力。但是，这也将是一个充满傲慢、狂妄、专制、误解、空想和骗局的故事。犹如30多年前的故事一样——人们狂妄地预言，这种疾病几年之内就可实现“治愈”。 在这间空荡荡的消毒病房里，卡拉打响了自己的“抗癌战争”。我到的时候，她正坐在床上写东西，有一种特别的平静，像一位记笔记的学校教师。（她后来回忆道：“什么笔记？我只是在把同样的想法，写了又写。”）她的母亲经过一个通宵的飞行，红着眼睛、泪眼婆娑地冲进房间，然后坐在椅子上用力地摇摆，默默地看着窗外。卡拉身边的各种喧嚣，几乎已经一片模糊：护士把液样送进送出、实习生穿戴口罩及护袍、抗生素被挂在输液架上，给她的静脉进行注射。 我尽我所能地向她说明当前的情况，并解释她未来的一天将奔波于实验室之间进行各种检查。我会提取一份骨髓样本。病理学家将进行更多的检查。但是，初步的检查已表明，卡拉患的是急性淋巴细胞白血病。这是儿童癌症中最常见的形式之一，但在成人中是罕见的。这种病（我在这里停顿了一下，抬起眼睛，表示强调），常常是可以治愈的。 可以治愈——卡拉点点头，她的眼神明亮了。不可避免的问题悬在房间的空气中：可治愈的几率有多大？生存率是多少？她生存下来的机会是多少？治疗需要多长时间？我摆出了我的计算：一旦确诊，化疗将立即开始，持续时间超过一年。她被治愈的机会是30%左右，每三个人中，有略少于一个人可以治愈。 我们继续谈了一个小时，也许更长。上午九点半，我们脚下的城市已被搅弄得完全清醒了。我起身走出病房，外面的冷空气迎面扑来，门在身后撞上，将卡拉封在了屋里。 第一部分 “黑色体液，淤积不化” 要解决这类问题，最重要的事情就是能够从后向前回溯推理。这是一种很有用的本领，而且也很容易做到，但人们就是不常做。 ——福尔摩斯（Sherlock Holmes） 亚瑟·柯南道尔爵士 《血字的研究》（A Study in Scarlet） 血液化脓 最有名气的医生被立即请来；但他们来了，收了费用，却回答说：“这种病无药可救。” ——希莱尔·贝洛克（Hilaire Belloc） 缓解症状是一项日常任务，治愈它，是人们的殷切希望。 ——威廉·卡斯特（William Castle） 1950年对白血病的描述 1947年12月的一个早晨，在波士顿的一间实验室里，一个叫西德尼·法伯的人，正在焦急地等待着一个从纽约寄来的包裹。这间号称“实验室”的斗室返着潮气，只有大约六米多长、四米多宽的房间，比药剂师的配药室大不了多少，几乎被塞在儿童医院大楼后巷的一间半地下室里，通风很差。距离这里几百米远的内科病房，各项工作正缓缓地开始。穿着白色病号服的病童们躺在铁制病床上，不安地动来动去。医生和护士在病房之间来来往往，忙着查病历、下医嘱和配药。但是，法伯的实验室却是一片空荡清冷，各种化学制剂挤在一起，玻璃罐堆在冰冷的走廊里，一直延伸到医院主楼。空气中散发着防腐剂甲醛的恶臭。这里没有患者，有的只是尸体和各种病体组织。它们是通过地下通道送来的，将被用于解剖和各种检验。法伯是一位病理学家，他负责制作标本、解剖尸体、识别细胞和诊断疾病，但从不治疗患者。 法伯的专业是小儿病理学，即研究儿童疾病。他花了近20年，在地下室里痴迷地盯着显微镜搞研究，取得的学术成就，使他升任儿童医院的病理科主任。但在法伯眼里，病理学正在与医学分道扬镳，成为了过度关注死者的一门学科，而拉大了与生者的距离。现在，他已经厌烦了这种只能侧面冷眼旁观疾病，却不接触或治疗活生生的患者的工作；他受够了只面对组织和细胞，觉得自己碰到了职业的“玻璃屋顶”。 因此，法伯决定要在职业方向上做出重大转变。他不想再继续眯眼盯视显微镜下无生命的标本，他要奋起一跃，跳到楼上的诊室——从他了若指掌的微观世界，跳到患者与疾病的广阔天地中；他要利用从病理标本中获得的知识，设计出新的治疗手段。而来自纽约的包裹里，就装着几瓶叫作“氨基喋呤”（aminopterin）的黄色结晶化学品，它们被运送到法伯在波士顿的实验室，为阻止儿童白血病的恶化带来一丝希望。 如果法伯事先请教过楼上病房里的任何一位小儿科医生，问问开发出抗白血病药物的可能性有多大？他们一定会劝他不要枉费心机了。一百多年以来，儿童白血病令众多医生着迷、困惑，又备感挫折。这一疾病经过了各种精心分析、分类、再分类和再细分；儿童医院图书馆书架上排列着散发着霉味的皮面书，如安德森（Anderson）的《病理学》（Pathology）或博伊德（Boyd）的《内科病理学》（Pathology of internal Diseases）。这些书的每一页都充斥着白血病细胞图，并附有详细的细胞分类学说明。然而，所有这些知识，反而进一步放大了医学的无力感。白血病就像蜡像馆里的蜡像一样，变成了一个空洞而迷人的物件，人们对它进行极其详尽的研究和拍照取像，却没有任何治疗或实用进展。一位肿瘤学家回忆说，“白血病让医生们在各种医学会议上争论不休，但却完全无助于他们的患者”。急性白血病患者入院，让医院一阵骚动，经过几轮夸张的专业讨论，接下来，正如医学期刊冷冷的评论一般，“确诊、输血，然后送回家等死”。 自从发现白血病以来，对该疾病的研究就陷入了混乱和绝望之中。1845年3月19日，苏格兰医生约翰·贝内特（John Bennett）描述了一个不同寻常的病例：一名28岁的铺路工，脾脏莫名肿大。贝内特记录道：“他面色黯沉，平常身体健康且自律；自述在20个月前，开始感到特别劳累，并一直持续至今。去年6月，他发现腹部左侧有个肿瘤，逐渐增大，直到四个月后稳定下来。” 这名铺路工人的肿瘤可能已经到了末期的稳定点，但是他的身体健康状况反而加速恶化。在接下来的几周里，贝内特的患者症状日益加剧：发热、阵发性出血、突发腹痛等症状接踵而至，随后发作频率加快，并且程度一次比一次严重。肿瘤很快就扩散到了腋窝、腹股沟和颈部，患者命悬一线。虽然对他采取了常用的水蛭吸血和放血治疗，但都无济于事。几个星期后，进行尸检时，贝内特确信他发现了这些症状背后的病因——患者的血液中充满了白细胞（白细胞是脓液的主要成分，往往是感染的重要标志，贝内特推测铺路工人的死因就在于此）。他自信地写道：“对我来说，这一病例特别有价值，因为它将有助于证明血管系统内也会广泛分布着脓液。” 虽然微生物与感染之间的联系当时尚未建立起来，但贝内特已熟知往往因脓肿或伤口所致的脓与脓毒症、发热和死亡之间的联系。 这一解释本来应该是完美无瑕的，但问题是，贝内特无法找到脓液的来源。在尸检时，他翻来覆去仔细检查了尸体，对出现脓肿和伤口体征的组织和器官进行了逐一排查。但没有发现其他的感染病灶。血液看似是自己败坏、化脓的，自然消耗后就变成了脓液。于是贝内特将这个病例确定为“血液化脓”，就此结束了对它的研究。 当然，贝内特认为的“血液自动化脓”是错的。在贝内特描述了铺路工的病症之后，仅仅四个月刚过，年仅24岁的德国研究者鲁道夫·魏尔啸（Rudolf Virchow）独立发表了一篇病例报告，其内容和贝内特发现的病例惊人地相似。魏尔啸的患者是一位55岁左右的厨师。白细胞在她血液中爆发性地增长，在其脾脏中形成了浆状黏稠物。在对她进行尸检的时候，病理学家无需借助显微镜，就能分辨出在红细胞上面浮着一层浓稠如乳状的白细胞。 魏尔啸知道贝内特的病例，但是，他无法令自己相信贝内特的理论。魏尔啸认为，血液不会无缘无故地突然转变成另一种东西。此外，该病不同寻常的症状，也令他百思不得其解——脾脏增大是怎么回事？身体没有任何伤口或者化脓之处，又是怎么回事？魏尔啸开始考虑，是不是血液本身有问题？他无法找到统一的解释，但又想为这种病寻找一个名字，最终确定用“weisses Blut”——“白血”一词，这只不过是如实描述了他在显微镜下看到的几百万白细胞。1847年，他把这个名字改为听起来更学术化的“leukemia”，这个词来源于“leukos”一词，在希腊语中表示“白色”。 把疾病名称从夸饰的“血液化脓”改名为平实的“白血病”，很难说反映了命名者的科学天才。但是，这对“理解白血病”却产生了深刻的影响。一种疾病在刚刚被发现的时候，人们对它的理解只是一个脆弱的想法、一朵温室里的花，深深地受到了其名称和分类的影响。 一百多年后的20世纪80年代初期，另一种疾病的名称改变——从“同性恋相关免疫疾病”（Gay Related Immune Disease，GRID）变成了“获得性免疫缺陷综合征”（艾滋病，Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS），标志着人类对该病的认知发生了巨大的改变。认识到艾滋病毒（HIV）为一个病原体，以及该病毒在全球范围的快速蔓延后不久，人类就抛弃了最初观察到的、带有文化歧视性的“该病偏爱同性恋”这一认识。 魏尔啸像贝内特一样不了解白血病。但是，他没有像贝内特那样不懂装懂，他的见解完全出自于“负面效应”（negative）的视角。他抹掉黑板上所有的先入之见，清理出了一片可供思考的天地。 这个谦逊的名称（及其内含的对病因的谦虚理解）集中反映了魏尔啸的医学方法。魏尔啸身为维尔茨堡大学的年轻教授，其工作成就很快便超越了对白血病的命名。作为一名训练有素的病理学家，他开启了一项以简单的细胞学术语来描述人类疾病的计划，这项事业将耗尽他一生的时间。 这项计划因挫折而诞生。魏尔啸于19世纪40年代初进入医学界，当时，几乎每一种疾病都归因于某种无形力量的作用：瘴气、神经症、败坏的体液、歇斯底里。这些看不见的东西，令魏尔啸备感困惑，他转而以无比的热忱来研究他所能观察到的——显微镜下的细胞。1838年，在德国工作的植物学家马蒂亚斯·施莱登（Matthias Schleiden）和生理学家西奥多·施万（Theodor Schwann）主张，所有生物体是由被称为“细胞”的基础材料构建而成的。魏尔啸借用这种思想，并把它发扬光大，创建了一种人类生物学的“细胞理论”。它立足于两个基本原则：首先，像所有动物和植物一样，人体是由细胞组成的；第二，细胞只能来自于其他细胞，用他的话来说就是“细胞来自于细胞”（omnis cellula e cellula）。 这两项原则看似简单，却能够使魏尔啸就“人类生长的本质”问题，提出一个至关重要的假说。如果细胞只能起源于其他的细胞，那么“生长”就只能以两种方式发生：或者通过增加细胞数量，或者通过增大细胞体积。魏尔啸把这两种方式分别称为“增生”（hyperplasia）与“肥大”（hypertrophy）。“肥大”发生时，细胞数量并未改变，而仅仅是每一个单细胞的体积都发生了增大，就像一只气球被气吹起来了。与此相反，“增生”则是由于细胞数量增生而成长。每一种人体组织的生长，都可以用增生和肥大这两个术语来描述。在成年动物中，脂肪和肌肉通常是通过“肥大”来生长的。相比之下，肝脏、血液、肠道和皮肤，都是通过“增生”来成长的——细胞变成细胞，变成越来越多的细胞（omnis cellula e cellula e cellula）。 这个解释颇具说服力，并且引发了一种新的认识——不仅是对细胞“正常生长”的新认识，也是对“病理性生长”的新认识。病理性生长也像正常生长一样，可以通过肥大和增生而实现。当心肌受迫推动一个堵塞的大动脉出口时，它常常让每一个肌肉细胞都变得更大，以制造更大的力量，最终导致心脏生长得过大，以至于可能无法正常发挥功能，这就是病理性肥大。 相反的，并且对本书的故事更重要的是，魏尔啸很快就碰巧发现了典型的病理性增生——癌症。通过显微镜观察肿瘤的生长，他发现了细胞的不受控制的生长——极端形式的增生。魏尔啸检查癌变结构的时候，发现这种生长往往似乎自己有了生命，细胞就好像被一种神秘的新力量驱动着生长。这不仅是通常意义上的生长，而是另一种重新定义的、新形式的生长。虽然魏尔啸并不理解这种生长所依赖的机制，但是他颇有先见之明地把其称为“瘤形成”（neoplasia）——一种新的、难以解释的、扭曲的增长，一个回响在整个癌症历史中的词汇。 魏尔啸并没有发明这个词，不过他全面地描绘了肿瘤形成。 魏尔啸于1902年去世时，新的癌症理论已经慢慢地从所有这些观察中整合提炼出来。癌症是一种病理性增生导致的疾病，癌变的细胞获得了自由分生的意志。这种异常的细胞分裂失控，造成组织块（肿瘤）入侵人体器官、破坏正常的组织。这些肿瘤也会从一个部位散布到另一个部位，如在骨骼、脑、肺等距离该病灶相对较远的部位出现病症，这种现象被称为“转移”。癌症有多种不同的形式：乳腺癌、胃癌、皮肤癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤等。但就细胞层面而言，所有这些疾病都与之息息相关。在每一种病症下，细胞都有相同的特征：失控的病理性细胞分裂。 有了这样的认识，19世纪80年代后期，研究白血病的病理学家重新回到了魏尔啸的工作轨迹——白血病不再是“血液化脓”，而是血液中的“瘤形成”。贝内特的早期幻想，引发科学家们创造出一个幻想的领域——他们去白血病细胞中寻找各种看不见的寄生物和细菌（并且还尽善尽职地找到了）。但是，一旦病理学家停止寻找传染性病因，重新调整显微镜聚焦于这种疾病，就发现白血病细胞和其他形式的癌细胞之间具有明显的类同性。白血病是一种血液中白细胞恶性增殖的疾病。它是熔融的、液态形式的癌症。 有了这种开创性观察，白血病研究突然变得清晰起来，并且突飞猛进。20世纪初，医学界已经清楚白血病具有几种形式：它可能是慢性平缓发展的，缓慢地腐蚀骨髓和脾脏，如魏尔啸遇到的原始病例（后来被称为慢性白血病）；或者可能是急性剧烈的，仿佛在“人格”上是一种截然不同的疾病——突然的发热、阵发性出血，以及令人瞠目的细胞快速增生，这是贝内特的患者情况。 第二种形式被称为急性白血病，根据所涉及的癌细胞类型，又进一步分为两个亚型。正常血液中的白细胞，可大致分为两种类型的细胞——髓样细胞与淋巴细胞。急性髓细胞性白血病（AML）是髓样细胞的癌症。急性淋巴细胞白血病（ALL）是不成熟的淋巴细胞的癌症（较成熟的淋巴细胞的癌症被称为淋巴瘤）。 儿童中，最常见的白血病是急性淋巴细胞白血病，它几乎总是迅速而致命。1860年，魏尔啸的学生迈克尔·安东·比尔默（Michael Anton Biermer）描述了已知的第一例这种形式的儿童白血病。五岁的玛丽亚·斯派尔（Maria Speyer）精力充沛、活泼俏皮，是维尔茨堡一位木匠的女儿。因为在学校里昏睡，并且皮肤上出现血色的瘀伤，她被带到诊所就诊。第二天早上，她的颈部僵硬，开始发烧，于是家人促请比尔默来家中访诊。那天晚上，比尔默抽取了玛丽亚的静脉血液，借着烛光在显微镜下观察血液涂片，发现其中有数以百万计的白血病细胞。玛丽亚断断续续地睡到深夜。第二天黄昏，当比尔默兴奋地向同事们展示“一个精致的白血病病例标本”的时候，玛丽亚口吐鲜血，陷入昏迷。待比尔默当晚再次去她家访诊时，孩子已经死亡几个小时了。从首发症状到诊断到最后死亡，病情的发展迅猛、无情，持续了还不到三天。 虽然卡拉的病情发展远不如玛丽亚·斯派尔的那样来势汹汹，但它本身也甚为骇人。一般而言，成人每毫升血液中约有5 000个白细胞。但卡拉每毫升的血液中有9万个白细胞——几乎是正常水平的20倍。其中95％是原始造血细胞——以疯狂的速度产生的恶性淋巴样细胞，但它们却无法成长为成熟的淋巴细胞。急性淋巴细胞白血病和其他癌症一样，癌细胞过量增生的同时，正常细胞的成长也莫名地终止。于是产生了过多的淋巴样细胞，但因之不能成熟，它们无法履行其对抗细菌的正常功能。卡拉虽有过量的淋巴细胞，但却免疫力低下。白细胞是在骨髓中产生的。我在初次见到卡拉的第二天上午，在显微镜下看见了她的骨髓穿刺活检样本，发现它极不正常。骨髓虽然表面上看是无定形的，但事实上，骨髓是一个高度组织化的组织，是成人的造血器官。通常情况下，骨髓活检含有“骨针”，这些“骨针”正是血细胞生长的岛屿——培养新血液的苗圃。在卡拉的骨髓中，这个组织已被完全摧毁。一波又一波的恶性原始细胞充满了（骨）髓隙，覆盖了所有的骨骼和组织，没有留下任何造血的空间。 卡拉处在“生理深渊”的边缘。她的红细胞计数降得太低，已无法进行充分的氧气供应（现在回想起来，她的头痛，是缺氧的第一个迹象）。她的血小板（负责凝血的细胞）已经崩溃到几乎为零，导致了她身体上的瘀伤。 她的治疗需要非凡的技巧，需要进行化疗来杀死白血细胞，但是化疗同时会大量消灭残存的正常血细胞。为了拯救她的生命，我们要把她推入深渊之渊。对卡拉来说，唯一的出路，就是置之死地而后生。 1903年（魏尔啸在柏林去世一年后），西德尼·法伯出生在纽约州的水牛城。他的父亲西蒙·法伯（Simon Farber）在波兰时是船员，19世纪末移民美国，从事保险代理的工作。这个家庭住在城东边一个封闭、保守的犹太社区，与经济不稳定的店主、工厂工人、簿记员和商贩为邻。老法伯望子成龙，为孩子们的学业设立了很高的标准。他们在楼上可以使用犹太人的意第绪语，但在楼下只许说德语和英语。老法伯经常把一些课本带回家，散放在饭桌上，希望每个孩子选择一本书熟读，然后为他做详细的读书报告。 西德尼·法伯在14个孩子中排行老三。他在这种高期望的环境中茁壮成长。在大学里，他主修了生物学和哲学。其间，他靠着在音乐厅演奏小提琴半工半读，完成了自己的大学学业，于1923年从水牛城大学毕业。由于能说一口流利的德语，他得以先后在德国海德堡和弗赖堡接受医学训练，表现出色。第二年，他挤进了波士顿哈佛医学院，成为一名二年级医学生（从纽约中转海德堡，回到波士顿——这种绕弯的求学路线，当时并不少见。20世纪20年代中期，犹太学生往往发现自己没有机会进入美国医学院，于是他们经常在欧洲，甚至德国的医学院取得成功之后，再返回故土美国学习医学）。法伯以一名外来的转学生身份进入哈佛大学，同学们发现他为人傲慢，令人难以忍受。而他自己也备受折磨，因为他要重修已经学过的课程。他为人一本正经、严谨、细致，装束和行事又拘泥刻板，风度威严。因为有上课时穿正式西装的癖好，他很快就获赠绰号“四扣西德”。 20年代晚期，法伯完成了病理学的高级培训，在波士顿儿童医院担任该院第一位全职病理学家。他完成了一部出色的儿童肿瘤分类研究报告，以及一本教科书——《尸检》（The Postmortem Examination）。它被人们普遍奉为该领域的经典之作。30年代中期，他已经是一名杰出的病理学家，牢牢地困在医院的后巷里，被人称作“给死人看病的医生”。 然而，法伯内心翻滚着治病救人的渴望。1947年夏天，他坐在地下室的实验室里，突然脑海里灵光一闪。在所有的癌症中，他要选择把注意力重点放在最古怪、最无望的病种上面——儿童白血病。根据他的推断，要理解整个癌症，你需要从它复杂的底部开始，也就是它的“地下室”。而白血病，尽管有许多特质，却也有一项独特的诱人之处——它是可以计量的。 科学始于计数。要理解某一现象，科学家必须首先描述它；为了客观地描述它，就首先必须对它进行测量。如果癌症医学要转变成一门严谨的科学，就需要对癌症进行某种形式的测量——用某种可靠的、可重复的方式来进行计量。 在“可测量”这一方面，白血病几乎有别于所有其他类型的癌症。在CT扫描和核磁共振这些手段问世之前，对于肺内或乳房内的固体肿瘤的大小变化，几乎不可能进行数值测量——你无法测量你看不到的东西（除非进行外科手术）。但白血病细胞，在血液中自由浮动，可以像测量血细胞那样容易地进行计量——只需提取血液或骨髓的样本，然后放到显微镜下观察即可。 法伯推断：如果可以对白血病细胞进行计数，那么任何治疗手段，比如把一种化学物质置入血液循环，其在患者体内产生的效力都可以得到评估。他可以观察到血液中细胞的生死，并用它来衡量用药的成与败。他可以对癌症开展一项“实验”。 这一想法在法伯脑海里挥之不去。在20世纪40年代和50年代，年轻的生物学家们深受观微知著思想的激励。因为从简单入手、自下而上的研究，能对复杂性达成最好的理解。如细菌这样的单细胞生物将揭示如人类这般大型多细胞动物生命的运作。1954年，法国生物化学家雅克·莫诺（Jacques Monod）隆重宣布：大肠杆菌（一种微小的细菌）所揭示的真相，也必定适用于大象。 对于法伯来说，白血病就代表了这种生物范式。从这个简单的“非典型野兽”入手，他能深入探索其他更为复杂的癌症世界；细菌也可以教他如何来思考大象。法伯天生就是一位反应敏捷的直觉型思想家。在这里，他同样凭着本能快速做出了判断。那个10月的早晨，从纽约寄来的包裹正在实验室里等他。他撕开包裹，拿出装有化学制剂的玻璃瓶，同时几乎没有意识到，他正在揭开一席对于癌症全新思考的大幕。 |
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