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孔令泉，赵春霞，厉红元，任国胜，吴凯南 重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，甲状腺疾病也是女性的常见疾病。已有研究显示，甲状腺疾病与乳腺癌之间存在一定的相关性。乳腺癌患者中具有较高的甲状腺功能异常、甲状腺结节和TC的发生率，大多临床表现不明显、易被漏诊，而影响乳腺癌的治疗和预后。因而，乳腺癌患者首确诊及治疗随访期间应注意定期行甲状腺功能和甲状腺彩超检查，以早期发现和治疗乳腺癌患者伴发的甲状腺疾病，对乳腺癌患者的治疗和改善预后有重要的临床意义。 原文参见：中华内分泌外科杂志. 2017;11(1):4-7. 乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，甲状腺疾病也是女性的常见疾病。乳腺和甲状腺同属于内分泌激素反应性器官，内分泌功能变化与乳腺及甲状腺疾病的发生关系密切。乳腺癌术后放疗有可能影响到甲状腺，甲状腺癌术后同位素治疗也可能影响到乳腺。已有大量研究显示，甲状腺疾病与乳腺癌之间存在一定的相关性【1-3】。资料显示，乳腺癌患者中有较高比例的甲状腺功能异常和TC的发生率，但多无明显的症状而不被关注，这难免会影响乳腺癌的治疗和预后【4-9】。因而有必要加强乳腺癌患者中甲状腺功能异常及TC的诊治，这对乳腺癌患者的治疗和改善预后有重要的临床意义。 1 乳腺癌患者中甲状腺功能异常和TC的伴发情况 1.1 乳腺癌患者中甲状腺功能异常和TC的发病风险增加 Cristofanilli等【10】对1136例原发性乳腺癌患者及1088例曾进行过乳腺癌筛查的健康女性进行回顾性研究发现，乳腺癌患者中原发性甲状腺功能减退（简称“甲减”）发生率为21.3%（242/1136），明显高于正常人群。黄剑波等【6】检测并比较了112例原发性乳腺癌与235例同期良性乳腺疾病患者首次入院时的甲功变化，发现首次确诊的乳腺癌患者中甲减的发生率为21.4%，乳腺良性疾病甲减发生率仅7.2%，乳腺癌患者中FT3水平明显低于良性乳腺疾病患者（P=0.042）。希腊的一项前瞻性研究发现，自身免疫性甲状腺疾病在乳腺癌患者中的发生率为43.9%，明显高于良性乳腺疾病组（19%）及健康人群组（18.4%）【11】。Park等【12】对518例乳腺癌术后患者进行甲状腺超声检查，发现有42例（8.1%）患者有可疑甲状腺病变，再行超声下针吸细胞学检查，对其中18例有细胞形态异常者行甲状腺手术切除病检，结果发现除5例为单纯性甲状腺肿外，其余13例（2.5%）均为TC，其中同时伴乳腺癌和TC者6例（1.2%），其余7例（1.3%）平均在乳腺癌术后33个月被确诊为TC，提示乳腺癌患者伴发TC的机率较高。 1.2 甲状腺功能异常和TC对乳腺癌治疗及预后的影响 甲减是由于各种原因致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。其主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内（如皮肤，心肌，脑组织，骨骼肌等）含有大量的黏液性物质。它是由于酸性黏多糖分解减慢所致，可引起器官，组织受损与功能障碍。多数研究认为乳腺癌与甲减存在一定的相关性，甚至有人认为甲减是乳腺癌发生的危险因素，与乳腺癌预后不良有关，可促进肿瘤生长转移【4】。无症状的轻度甲减一般不会引起严重的围手术期问题，但中至重度甲减患者，由于全身组织器官功能减退，若未进行系统的甲状腺替代治疗，即使小剂量的麻醉药，也可能引起严重的呼吸循环抑制，围手术期易发生心功能不全、甲减性昏迷等并发症，影响患者的康复甚至危及生命。Nagi等【13】通过研究乳腺癌化疗患者出现体重增加、疲乏或昏睡的原因发现，化疗结束后患者T3树脂摄取水平明显降低，TBG明显增高，从而认为以上症状可能是由化疗所致的甲减引起，并推测化疗有使亚临床甲减患者甲状腺功能进一步减低的效应。 低T3综合征，也称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS），指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。肿瘤、心理疾病、严重的全身性疾病和创伤等都可致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。有研究显示乳腺癌患者中存在较高比例的低T3的综合征【9】。 2 乳腺癌患者中甲状腺功能异常和TC的诊治 2.1 乳腺癌患者中甲减的诊治 乳腺癌伴甲减患者的症状和体征一般表现不明显或不典型，易漏诊。通常甲减的主要临床表现为各组织器官功能减退、代谢减慢及黏液水肿，如：怕冷、乏力、肤色苍白、颜面水肿、体重增加、嗜睡、心动过缓等。实验室检查：血清TSH增高，FT4减低，即可诊断原发性甲减，如TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎；血清TSH减低或正常，TT4、FT4减低，则考虑诊断中枢性甲减，可做TRH刺激试验证实，应进一步寻找垂体和下丘脑的病变。低T3综合征血FT4一般正常（有时可稍微下降或升高）、rT3增高、血清TSH正常。主要行甲状腺素替代治疗，补充甲状腺素片或左甲状腺素片（优甲乐）。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺素水平恢复到正常范围内，必要时需终生服药。 2.2 乳腺癌患者中甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）的诊治 甲亢的诊断应具备以下3项条件：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低，原发性甲亢患者中TRAb或TSAb特异性增加。应注意的是淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高；T4型甲亢仅有血清T4增高；TSH减低，T3、T4正常，在排除下丘脑-垂体病变和低T3综合征后，可诊断为亚临床甲亢。某些乳腺癌患者伴甲亢的临床表现不明显或不典型，需注意做甲状腺功能和相关特异性抗体检查，尤其是对有心动过速或表现为明显消瘦或心房颤动的原发性乳腺癌患者更应加强甲亢的筛查诊断。 防治甲状腺手术患者发生甲状腺危象人们比较重视，但合并非甲状腺疾病尤其是乳腺癌的原发性甲亢患者在围手术期及化疗期间甲状腺危象的防治，尚需引起临床重视【5】。合并原发性甲亢的乳腺癌患者，若围手术期未有效控制甲状腺功能，仓促行手术治疗，有发生甲状腺危象甚至危及生命的风险。为了避免甲亢患者在高基础代谢率（BMR）的情况下进行麻醉和手术的风险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术中、术后甲状腺危象的发生【7,8】。对合并原发性甲亢的乳腺癌患者积极准备乳腺癌手术的同时，应当注意监测其甲状腺功能、BMR，判断有无甲亢症状，使用抗甲亢药物，使术前甲功控制在正常水平【5】。抗甲亢药物是术前用于控制甲功和降低BMR的重要环节。可选用丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑等药物。对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除患者的恐惧心情。心率过快者，可口服普萘洛尔（心得安）10～20mg，每日3次。普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应改善甲亢的症状，缩短术前准备的时间。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8h，故术前当日晨不应禁用。甲状腺功能和甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，BMR＜＋20%），便可进行手术。术前不用阿托品，以免引起心动过速。 甲亢并不是化疗的禁忌证，对有明显甲亢症状的乳腺癌伴原发性甲亢患者，在接受正规的抗甲亢治疗的同时，便可进行相应的化疗。但化疗期间需密切监测甲状腺功能、BMR和生命体征，给予相应治疗。确保术前甲状腺功能正常，以最大限度地降低甲状腺危象发生的风险【7,8】。 2.3 乳腺癌患者中甲状腺结节及TC的诊治 赖兴建等【14】回顾性分析了1990年至2013年在北京协和医院接受诊治且手术病理证实的乳腺及甲状腺多原发癌24例，比较这些患者的TC及乳腺癌临床和超声特征。结果24例中15例（62.5%）以乳腺癌首发，其中6例（40.0%）在1年内出现TC；9例（37.5%）以TC首发，其中2例（22.2%）在1年内出现乳腺癌。TC和乳腺癌超声表现均多为实性（86.4%和84.2%）、形态不规则（63.6%和94.7%）、纵横比大于1（50.0%和57.9%）、边界不清（63.6%和78.9%）、低回声或极低回声（90.9%和100%）、点状钙化（50.0%和47.4%）、局部丰富血流（50.0%和68.4%）等。认为甲状腺及乳腺多原发癌的临床和超声特征与单发TC及乳腺癌人群相近，超声可有效地筛查甲状腺及乳腺多原发癌，尤其在首发乳腺癌后1年内。 对乳腺癌伴TC患者出现的可疑锁骨上或颈部淋巴结转移、肺转移等远处转移病灶，应尽量术前取活检以明确是乳腺癌远处转移，还是TC的远处转移。如为乳腺癌远处转移应按晚期乳腺癌的处理原则处理；如为TC转移，施行TC根治术后再进行同位素治疗和TC的内分泌治疗，患者仍有治愈可能。 有关乳腺癌患者首确诊时伴分化型TC的处理时机等问题，目前临床上尚无统一的指导意见。对同期患乳腺癌和分化型TC的患者，临床上有同时行乳腺癌和TC的根治手术治疗的【15】；也有先施行乳腺癌根治术，在其化疗或放疗后再施行TC手术及其后续治疗的。临床应对合并乳腺癌的分化型TC患者进行长期随访，目的在于对临床治愈者进行观察，以早期发现复发肿瘤和转移；对分化型TC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；监控抑制TSH治疗的效果；对分化型TC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）进行动态观察【16】。 已有研究发现化疗对甲状腺功能影响可在化疗结束较长时间后才出现，主要表现为甲减。甲减患者TSH增高，而TC患者中TSH水平较普通人群增高【17,18】。因此，除伴甲减的乳腺癌患者系统治疗后应定期检测甲状腺功能并调节甲状腺素的用量外，无甲减表现的乳腺癌患者随访时，尤其是伴有甲炎者也应注意有无甲减，并应定期监测甲功和甲状腺相关抗体，以早期发现甲减并酌情给予相应治疗，以降低TC的发病风险。彩超可早期发现TC，因此，建议乳腺癌患者系统治疗后在定期行乳房彩超检查时，也应施行甲状腺彩超检查，如每6～12个月检查l次；如发现异常，应缩短检查间隔时间。对超声发现的可疑甲状腺结节，可行甲状腺超声造影，或超声定位下甲状腺结节穿刺活检。对诊断TC者应行TC根治术 综上，乳腺癌患者中具有较高的甲状腺功能异常、甲状腺结节和TC的发生率，大多临床表现不明显、易被漏诊。因此，乳腺癌患者首确诊及治疗随访期间应注意定期行甲状腺功能和甲状腺彩超检查，以早期发现和治疗乳腺癌患者伴发的甲状腺疾病。乳腺癌术后放疗时应注意加强对颈部甲状腺区的保护。此外，TC患者也应定期行乳腺彩超及钼钯检查，以利于乳腺癌的早期发现和早期诊治。 参考文献
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