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作者：郑博 霍勇 北京大学第一医院心内科 全球新冠疫情的流行依然无法阻止如火如荼的国际学术交流。2020欧洲心脏病学学会年会（ESC 2020）将于8月29日在线隆重开幕。值此疫情特殊时期，大会主题被定义为“挑战时代，无限可能”。在这项世界上规模最大、最具影响力的国际心血管学术会议中，将有13项热线研究以及4部临床指南在线发布，其中4项药物相关临床试验备受关注，接下来请随我们一起对这4项重磅研究前瞻预览。  尽管既往研究发现他汀治疗可以延缓甚至逆转冠脉粥样硬化的进展，然而在真实世界的临床实践中，接受他汀治疗的患者依然面临着残余风险的困扰。对于他汀治疗下仍合并高甘油三酯（triglyceride，TG）血症的患者，二十碳五烯酸 (eicosapentaenoic acid, EPA) 可以有效降低 TG 以及残余脂蛋白水平。然而在他汀治疗下高甘油三酯血症人群中，补充 EPA 是否可以进一步延缓冠脉粥样硬化的进展，目前的证据仍比较有限。 在 ESC 大会上即将公布的 EVAPORATE 研究正是聚焦上述人群，通过随机、双盲、安慰剂对照的研究设计，探索补充高纯度 EPA 乙酯对动脉粥样硬化斑块进展的影响。研究入选标准包括，年龄30-85岁；他汀治疗下，TG 水平在200-400mg/dL，LDL-C 水平40-115 mg/dL；通过冠脉造影或冠脉 CTA 检查发现至少一支血管狭窄≥20%。排除标准包括接受其他调脂治疗、BMI 大于等于40 kg/m2、既往心肌梗死、卒中、心律失常和心力衰竭病史、妊娠以及血脂相关基因多态性。 此项研究预计在美国的两家医疗中心入选80名患者，将随机接受 EPA 乙酯 4 g/天或安慰剂治疗，分别接受3个月、9个月、15个月和18个月的临床随访，以及9个月和18个月的冠脉 CTA 随访。主要终点包括冠脉 CTA 下低衰减斑块（CT 值 -50~50 HU）体积的变化。 EVAPORATE 研究与同期进行的 REDUCE-IT 研究交相辉映，分别从影像学和临床终点共同聚焦在接受他汀治疗后仍合并高 TG 血症的人群，探讨补充高纯度 EPA 乙酯对动脉粥样硬化进展和缺血事件的作用。在基础研究中，EPA 可以通过改善内皮功能、控制氧化应激反应、抑制泡沫细胞形成和炎症因子的释放，从而延缓斑块进展以及增强斑块稳定性。我们期待即将公布的 EVAPORATE 研究帮助我们 将理想照进现实。 钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2) 抑制剂是近年来迅速崛起的降糖药物。而更令人值得关注的是其独立于降糖治疗以外的心血管保护作用。在去年公布的 DAPA-HF 研究中，SGLT2抑制剂-达格列净在合并或不合并糖尿病的射血分数降低的心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者中，可以显著降低的心血管死亡和心衰住院风险，在今年5月美国食品和药物管理局（FDA）已批准达格列净用于 HFrEF 治疗。然而与此同时，SGLT2抑制剂是否存在类效应逐渐成为大家广泛关注的焦点问题。 即将正式公布的 EMPEROR-Reduced 试验是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，旨在合并或不合并糖尿病的 HFrEF 患者中进一步评估 SGLT2抑制剂恩格列净的安全性和有效性。入选标准与 DAPA-HF 相似：慢性心力衰竭（≥3个月）、NYHA 分级 II-IV 级、LVEF≤40%、NT-proBNP 水平升高，且接受充分的药物以及合理的器械治疗。入选患者随机接受恩格列净10mg/天或安慰剂治疗，预计随访2年。主要终点是心血管死亡或首次心衰住院的复合终点。 其实早在今年7月底，礼来和勃林格殷格翰公司已对外释出利好消息，EMPEROR-Reduced 研究达到了主要终点。期待研究的正式公布进一步夯实 SGLT2抑制剂在 HFrEF 治疗中的重要地位，为心力衰竭的药物治疗再添一把利器。  对于稳定型冠心病患者而言，尽管接受了积极的二级预防治疗，往往仍存在不同程度的残余风险，其中血管炎症是重要的危险因素之一。在著名的 CANTOS 研究中，IL-1β 单克隆抗体可以在标准药物治疗基础上，将心肌梗死后心血管事件的发生风险进一步降低15%。 然而，对于安全的抗炎药物的探寻并未停止脚步。在一项探索性研究中，小剂量的秋水仙碱（0.5mg/天）可以安全有效地减少稳定型冠心病患者的心血管事件风险，其广泛的抗炎机制理论上可以帮助延缓斑块进展，增加斑块稳定性以及减少支架内过度增生的新生内膜。 即将公布的 LoDoCo2研究是一项由研究者发起、国际多中心、随机对照、双盲、事件驱动的临床研究，计划入选5,522名年龄在35-82岁稳定型冠心病患者，在通过筛选耐受期后，在标准的二级预防治疗基础上，随机分配至秋水仙碱组（0.5mg/天）以及安慰剂组。主要终点是心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中以及缺血驱动的再次血运重建的复合终点。 抗炎治疗作为近年来的热点研究，一直在寻求有效性和安全性的完美平衡。小剂量秋水仙碱的长期安全性已被既往研究证实，我们期待此项治疗在即将公布的 LoDoCo2研究中能够继续神奇表现，为改善稳定型冠心病患者预后以及减轻全球心血管疾病负荷提供另一个重要选项。 在 COVID-19疫情初期，关于合并心血管疾病的新冠病毒感染者是否可以继续 ACEI/ARB 治疗引起了广泛的争论。由于 ACEI/ARB 的应用可以上调 ACE2的表达，而后者是新冠病毒进入细胞的重要通道，理论上可能加重 COVID-19感染；而另一方面，ACE2具有多重心肺保护作用，可能减轻 SARS-CoV 诱导的肺损伤，同时 ACEI/ARB 的使用还可以继续发挥心脏保护作用。随着研究的深入，一些观察性研究发现，ACEI/ARB 并不增加 COVID-19患者死亡风险，甚至可能使其进一步获益。包括 ACC 在内的多个国际/国家权威机构均不建议因此暂停 ACEI/ARB 治疗。然而，上述发现和推荐尚未被严谨设计的随机对照临床研究证实。 即将公布的 BRACE CORONA 研究是一项来自巴西的多中心随机对照临床研究。研究计划入选约500例疑似或确诊 COVID-19且正在应用 ACEI/ARB 药物的患者。入选患者将随机继续目前 ACEI/ARB 治疗或暂时中止上述治疗30天。主要终点是1个月中位院外生存时间。次要终点包括 COVID-19进展，全因死亡，心血管死亡，心肌梗死，卒中，短暂性脑缺血发作，新发或恶化性心力衰竭，心肌炎，心包炎，心律失常，血栓栓塞事件，高血压危象，呼吸衰竭，血流动力学失代偿，败血症，肾衰竭，以及肌钙蛋白，BNP, NT-proBNP 和 D 二聚体的水平。 BRACE CORONA 研究将通过截至目前最为严谨的设计，在 COVID-19患者中评估继续或暂停 ACEI/ARB 治疗对临床结局的影响。期待此项研究能为仍在疫情影响下的全球心血管病患者的安全用药提供有力的证据。 来源：美国心脏病学会 |
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