中年女子反复腹痛 10 年，她到底怎么了？

导读

中年女子反复腹痛 10 余年，就诊多家医院，腹痛总是反复，每次发作，痛如刀绞，很是烦恼。

明明是腹痛，而最终她的问题却在神经科得到了解决。

病例简介

41 岁女性，因间断腹痛 10 余年入院。

10 余年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性绞痛，发作频率不详，每次持续几分钟至半小时不等，疼痛程度与姿势改变无关，伴恶心，无头痛、抽搐、意识丧失，多次就诊于外院，完善全腹部 CT、胃肠镜等检查未见明显异常，给予抑酸、解痉止痛、促胃动力等对症治疗后，腹痛仍反复发作。

到底是什么病？

 

首先，对于慢性腹痛的病人我们需要考虑哪些疾病？

结合患者目前检查结果及治疗情况来看，上述腹痛原因基本可以排除，那么还有哪些可能原因呢？

 

铅中毒：多表现为头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、健忘等神经衰弱综合征，可因缺钙、饮酒、创伤、感染、发热等诱发症状加重，出现腹痛等不适症状，多与职业相关，或长期使用含铅锡壶饮酒、服用含铅中成药及环境污染导致，患者否认上述情况，且其家人无腹痛等相关不适，血铅值也在正常范围内，排除铅中毒可能。

 

急性间歇性卟啉病：多表现为腹痛、呕吐、便秘、肢体无力或疼痛等，可有中枢及自主神经受损表现，尿卟胆原及 δ-氨基-r-酮戊酸（ALA）明显升高，曝光或酸化可生成尿卟啉或胆红素导致尿色红棕色，显然该患者并不符合该诊断。

 

腹型癫痫：是癫痫的一种特殊类型，又称自主神经性癫痫，是一种极其罕见的腹痛原因，其特点是阵发性腹痛，常伴恶心、呕吐、心悸及面色苍白，严重者影响进食。部分患者可有中枢神经系统紊乱的表现，如精神状态的改变，头痛，头晕和抽搐。可行脑电图和神经学检查明确诊断。

 

诊断

 

该患者腹痛性质与腹型癫痫吻合，再次追问患者发作时神志清楚，双上肢强直，有摸索样动作。

那么究竟是不是腹型癫痫呢？

腹型癫痫的诊断标准是：

(1) 原因不明的周期性或阵发性腹痛；

(2) 排除内脏病变；

(3) 中枢神经系统问题症状；

(4) 脑电图异常；

(5) 抗惊厥治疗反应良好。

 

根据目前检查结果及诊断标准，需要完善头颅核磁（提示未见明显异常），脑电图及脑电监测检查，提示：低幅为主，双侧对称，无调幅，考虑不正常脑电图。

为进一步了解病情，完善 24 小时视频脑电图监测：正常范围脑电图。

难道说该患者不是腹型癫痫，而是另有病因？

 

仔细分析，该患者对常规止痛药物反应较差，如果患者腹痛属于常见的胃肠道疾病，止痛应该是有效果的，并且腹部 CT 及胃肠镜未发现明显异常，疼痛与体位无关，排除了腹部器质性病变，还是考虑腹型癫痫可能性大，接下来诊断性抗癫痫治疗看看效果如何。

 

给予卡马西平应用后，患者腹痛未再发作，这样看来，患者对抗癫痫药物反应良好，那么患者究竟是不是腹型癫痫呢？临床上有没有仅仅表现为腹痛而脑电图无异常的腹型癫痫患者呢？看看国际上有没有相关报道吧。

 

Yılmaz Yunus 等报道了一例 5 岁腹痛的女童，在腹痛发作时行脑电图检查，发现了广泛的棘波（Figure 1），明确了腹型癫痫的诊断。该例患者脑电图未见异常的原因可能做脑电图时未发作腹痛有关，继而监测不到异常放电信号。Zdraveska N 等报道了一例只有腹痛症状的腹型癫痫患者。

由于腹型癫痫的诊断并非要求符合所有诊断标准，并且对包括卡马西平、苯妥英和丙戊酸钠在内的抗惊厥药物的反映良好是最重要的标准之一。因此，考虑该患者符合腹型癫痫诊断标准。

至此，真相大白，困扰患者 10 余年的顽疾终于得到解决！

 

小结

 

1. 认真查体，仔细问诊，归纳总结患者腹部症状的特点、缓解方式；

2. 对于病程长，病情复杂，要充分发挥临床发散思维，尽可能考虑到所有原因

3. 检查尽可能全面，大胆假设，小心求证；

4. 临床医师平时要注意知识的积累，遇到这类少见病，才能有充分的鉴别诊断能力。

 

策划 | 江十一

参考文献：（上下滑动查看）

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2. MondalR, Sarkar S, Bag T, et al. A pediatric case series of abdominal epilepsy. World J Pediatr[J] 2014; 10(1): 80-82 [PMID: 24464669  DOI: 10.1007/s12519-014-0457-1]

3. NZdraveska, A Kostovski. Epilepsy presenting only with severe abdominal pain. J Pediatr Neurosci [J] 2010; 5(2): 169–170

4. YılmazYunus, Ustebay Sefer, Ustebay Dondu Ulker, et al. Abdominal epilepsy as anunusual cause ofabdominal pain: A case report. African Health Sciences[J] 2016; 16(3): 877-879 [DOI: 10.4314/ahs.v16i3.32]

5. 万学红, 卢雪峰. 诊断学（第九版）. 北京:人民卫生出版社, 2018