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1S S HARE, MBBS, FRCR, 1C A SOUZA, MD, PhD, 2G BAIN, MRCP, FRCR, 1J M SEELY, MDCM, FRCPC, 3M M GOMES, MD, PhD and 2M QUIGLEY, MRCS, FRCR 1Department of Radiology, The Ottawa Hospital, Ottawa, ON, Canada, 2Department of Radiology, North West London Hospitals NHS Trust, London, UK, and 3Department of Pathology and Laboratory Medicine, The Ottawa Hospital, Ottawa,ON, Canada 大连市结核病医院放射科 王鲲鹏
肺淋巴增生性疾病(LPD)以淋巴样细胞浸润肺实质或局部细胞异常增殖为特征。它们包括广泛的局灶性或弥漫性异常，可根据细胞形态和克隆性分为反应性或肿瘤性。反应性疾病谱主要由支气管黏膜相关淋巴组织(MALT)的抗原刺激引起，包括三个主要类型: 滤泡性细支气管炎，淋巴性间质性肺炎和(较罕见)结节性淋巴样增生。原发性肿瘤以MALT来源的结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)最常见，其次是弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCLs)和淋巴瘤样肉芽肿(LYG)。继发性淋巴瘤 (均为)霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤远比原发肿瘤常见。获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关淋巴瘤(ARL)和移植后淋巴增生性疾病(PTLD)也可能主要影响肺实质。艾滋病治疗和移植医学的进步与LPD发病率的增加有关，并加增加了解这些疾病的范围和影像学表现的必要性。经由CT(MDCT)的结果是异质性的，因此反映了这些疾病广泛的临床表现。了解LPD的疾病谱和各种影像学表现是至关重要的，因为放射科医生往往是第一个提出诊断建议的人，在鉴别这些疾病中起着关键的作用。本文讨论了目前LPD的概念，并对LPD的广度进行了论证本病谱的多层螺旋CT表现。 1973年，Bienenstock等人[1]首次描述了肺内的原生淋巴组织。它主要由沿细支气管和淋巴路径分布的粘膜下淋巴聚集物组成，称为支气管黏膜相关淋巴组(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)。在健康的成年人中，支气管MALT通常不明显，但可能继发于抗原刺激而增生。多种炎症条件可引起MALT的反应性变化，如感染、职业性有机/无机物暴露或吸烟[2]。然而，这些代表了正常和预期的免疫反应，不被认为在淋巴增生性疾病(lpd)的类别。反应性LPDs与免疫缺陷有关，常见于糖尿病患者引起免疫缺陷或自身免疫性疾病，这些患者身体其他部位均可以出现恶性淋巴肿瘤的表现，但LPD在肺部更常见。非巧合的是，支气管MALT的结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是主要亚型，通常也与免疫缺陷有关。这里使用的术语是基于当前的2008年世界卫生组织(世卫组织)分类[3]。多层螺旋CT (MDCT)已被确立为评估肺实质疾病的影像学选择。LPDs的多层螺旋CT表现是异质性的，反映了这些疾病广泛的临床表现。影像表现通常是非特异性的，需要与临床表现相关联。明确的诊断需要组织学证实。值得注意的是，淋巴瘤的组织学诊断在小的活检标本上是困难的，在这些病例中，多学科方法与影像学相关性是必要的。淋巴增生性疾病的分类 图1提供了淋巴增生性疾病的总体分类，下文将对此进行进一步描述。
图1 肺淋巴增生性疾病(LPDs)的分类系统示意图。艾滋病，获得性免疫缺陷综合症;HL霍奇金淋巴瘤;黏膜相关淋巴组织;NHL,非霍奇金淋巴瘤;移植后淋巴增殖性疾病。良性罕见疾病包括三种类型，每一种都有不同的多克隆淋巴浸润模式和分布: 恶性LPDs可原发(罕见)、继发或共同存在。虽然在具有免疫能力的宿主中更为常见，但也常见于免疫功能低下的患者，主要是移植后和人体免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者。 原发性肺淋巴瘤仅占所有原发性肺肿瘤的0.5%。任何的淋巴瘤都可能主要累及肺; 然而，它们中的大多数是极其罕见的，并且超出了本文的范围。恶性LPDs虽然罕见，但偶尔表现为原发性肺损害，包括：1. 起源于MALT的结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。2. 弥漫大b细胞淋巴瘤(DLBCL)。3.淋巴瘤样肉芽肿（LYG）。继发累及肺部更为常见，起源于淋巴结淋巴瘤或胸外淋巴瘤: 1. 非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)是整体淋巴瘤中最常见的类型(占所有病例的80-90%)，主要以多种成熟B细胞亚型(滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤等)为代表。这些患者中近一半在表现时有胸内疾病。肺实质病变占非霍奇金淋巴瘤[4]的24%。 2. 霍奇金淋巴瘤(HL)占所有淋巴瘤病例的10-20%;85%的患者表现为胸内疾病。38%[4]出现肺实质疾病。在HL中，肺受累几乎总是与胸内淋巴结肿大有关。非霍奇金淋巴瘤不是这样的情况，非霍奇金淋巴瘤往往在没有纵膈腔疾病的情况下肺部经常受累。 发生在免疫缺陷患者的LPDs值得特别考虑，因为它们通常更具有侵袭性，影像学表现更多样化。这些包括: (1)获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关淋巴瘤(ARL): (a)主要累及肺部的常见淋巴瘤，DLBCL和Burkitt淋巴瘤/白血病最为常见。(b)其他:原发性积液性淋巴瘤(PEL)、浆母细胞淋巴瘤。(2)移植后淋巴增生性障碍(PTLD)，包括反应过程，肿瘤和不确定性质的淋巴样增生。肺淋巴增生性疾病反应性和肿瘤性病谱的CT表现总结见表1和表2。 
肺淋巴组织反应性局部肿块的概念是由萨尔茨斯坦在1963年提出的[5]，最初被称为假淋巴瘤。然而，随着MALT起源的边缘区淋巴瘤的发现，这一概念变得不那么受欢迎。Abbondanzo等[6]随后证实了结节性淋巴样增生(NLH;图2)应用免疫组织化学和分子遗传分析的14例系列病例。结节性淋巴样增生是Kradin和Mark 在1983年提出的 [7]。 NLH是一种良性的、局部的、反应性的多克隆淋巴增生性病变，其病因尚不清楚。由于它是一种相对罕见的病变[8]，它的发病率和流行史很少为人所知。原发性反应性局灶性淋巴样增生的存在历来是一个有争议的话题，大多数病例表现为局灶性炎症的继发性反应。发病年龄的中位数是65岁(19-80岁)，性别分布均匀。NLH通常无症状，在影像学检查中偶然发现(70%)。有时表现为呼吸短促、咳嗽和/或胸痛。在少数病例中，手术切除被证明是有效的。 NLH的特征是成熟的、多克隆的淋巴细胞和浆细胞密集的结节状浸润，有多个反应性生发中心，与周围的实质界限分明，中央有瘢痕区。病灶周围常见机化性肺炎。轻度，局部淋巴细胞的淋巴管浸润，渗透到血管周围间质。 由于其罕见性，没有一系列患者的CT研究可用。大多数影像描述是指胸片上的表现或单个病例报告。NLH常为单发病变，也可以看到多个肺结节。它也可表现为局灶性实变，并可吸收或多年稳定。虽然在影像学和病理上很难区分NLH和MALT淋巴瘤，但有一些特征可以帮助进行影像鉴别诊断; (1) NLH更常见的是单发结节，而MALT淋巴瘤通常表现为双侧多发结节。(2)胸膜浸润有利于MALT淋巴瘤的诊断。(3)明显的淋巴管浸润有利于MALT淋巴瘤(但NLH偶尔可见有限的局灶性淋巴管浸润)。 此外，NLH是罕见的，而MALT淋巴瘤是相对常见的。重要的是，由于NLH的流行史还没有被很好地描述，有多个持续存在的病变的患者通常在最初发现后进行持续的观察。1. 边界清晰的结节性病变:孤立性肺结节或局灶性-平均直径2厘米(范围0.6-6厘米)。4. 与LIP/FB不同的是，它形成离散的结节性肿块，而不是弥漫性影响肺。
图2。30岁女性多灶性淋巴结节样增生。CT肺窗显示一个周围性的肺结节(箭头)，右上叶病变边缘有支气管充气征。注意轻微的线状阴影，提示局灶性淋巴管浸润。右肺可见两个小结节(箭头状)。大结节的活检结果与结节性淋巴样增生一致。 FB(图3)包括良性多克隆性支气管、细支气管内及周围MALT增生。原发性FB通常与胶原血管疾病有关，特别是类风湿性关节炎和Sjogren综合征或免疫缺陷综合征。FB是肺部活检中常见的意外发现，通常与慢性支气管炎症有关(如慢性支气管炎症、支气管扩张）。以细支气管周围型为主的FB和较弥漫性的LIP型被认为是同一病变的连续统一体。在胶原血管疾病中，FB多发生在成年人中，平均年龄为44岁，而免疫缺陷的FB患者往往发生在更年轻的年龄(平均年龄为16岁)。进行性呼吸困难和咳嗽是原发性FB的典型表现。公认有发热和反复肺炎。30岁以下患者有进展性[9]的倾向。治疗方案通常以类固醇为基础。 支气管壁淋巴滤泡增生伴管腔狭窄是FB的典型特征。淋巴细胞浸润也可延伸至细支气管周围间质，但肺泡间隔未见明显浸润(LIP的特征)。在小叶间隔和胸膜下也可以看到反应性滤泡。 Howling等[10]回顾了12例经活检证实的高分辨CT表现，最常见的是小结节（直径通常为1-3mm。范围为1-12mm），双肺磨玻璃影（75%）。结节呈小叶中心型(100%)或支气管周围型(42%)。较少见的表现包括支气管扩张和轻度小叶间隔增厚[11]。1.双侧1-3mm结节-小叶中心/支气管周围分布。5. 疾病局限于气道(不像LIP那样弥漫性累及间质)。
图3。滤泡性细支气管炎。(a) 56岁女性类风湿关节炎患者，高分辨率CT显示微小实质结节(箭头)和细微的马赛克灌注。小气道疾病呈马赛克状。病人表现为呼吸急促逐渐加重。（b）胸腺瘤患者合并FB。图示慢性炎症膜性细支气管(箭头)和反应性淋巴滤泡(箭头)。图示正常肺动脉(弯箭头)邻近异常细支气管。 LIP(图4-7)是一种以淋巴样增生和间质多克隆炎性浸润为特征的弥漫性肺疾病，其发病机制尚不清楚。它几乎总是与系统性免疫紊乱，偶尔发现与Epstein–Barr病毒和HIV 相关。在艾滋病毒感染患者中LIP主要影响儿童，在感染艾滋病毒的成年人中相对少见。在非艾滋病患者中，LIP最常影响40至60岁的全身疾病女性，最典型的是结缔组织疾病。 潜在疾病通常在临床表现中占主导地位。最常见的呼吸系统症状包括咳嗽和逐渐进行性呼吸困难。 LIP的特征是肺泡间质内弥漫性炎症浸润，主要由T淋巴细胞、浆细胞和组织细胞组成。B细胞常局限于反应性淋巴滤泡。疏松的上皮样肉芽肿是常见的，但坏死不是唯一特征。LIP可看作是淋巴细胞向远端实质的弥漫性浸润的FB，它们似乎确实代表了同一病谱中相反的两端。22例经活检证实的LIP患者的HRCT主要特征为[12]: 1. 双侧均匀或斑片状毛玻璃样密度增高影(n=22/22)。2. 界限不清的小叶中心结节(n=22)伴或不伴胸膜下结节(n=19/22)。Ichikawa等[13]描述了囊性气腔相关的肺活检标本，显示支气管狭窄和梗阻是由支气管周围淋巴细胞浸润引起的，提示LIP囊肿的形成很可能是部分“止回阀”支气管梗阻所致。 唇的多层螺旋ct表现因潜在的相关疾病而异。囊肿通常与Sjogren综合征相关，通常是主要表现(图4和图5)。在先天性免疫缺陷患者中，LIP最常表现为斑片状磨玻璃样阴影，而在艾滋病典型表现为多发结节(图6)。 LIP偶尔可以看到与肺淀粉样变，特别是在Sjo¨gren综合症[14]。如果LIP附近有大的软组织斑块或钙化的肺结节，则应引起这种怀疑(图5和图7)。 
图4。淋巴性间质性肺炎，53岁女性，合并干燥综合征。高分辨率CT显示双侧弥漫性毛玻璃样影，囊性气腔和小结节(箭头)。经肺活检确诊。
图5。淋巴间质性肺炎。(a) 52岁女性，混合结缔组织病，高分辨率CT显示广泛的毛玻璃样影，伴有小小叶中心结节(黑色箭头)和肺囊肿。发现左上叶一个形状怪异的结节(白色箭头)，经皮穿刺活检为淀粉样变性。(b)组织病理学标本:可见明显的弥漫性淋巴细胞间质浸润，累及气道(粗箭头)和肺泡间隔(细箭头)，肺泡间隔明显增厚。有生发中心的反应性淋巴滤泡(星号)。
图6.淋巴间质性肺炎。38岁男性，HIV病毒感染，高分辨率的CT显示双侧无数小的小叶中央结节(箭头)和斑片状毛玻璃样混浊(箭头)，未见肺囊肿。经支气管活检右肺门淋巴结肿物(白色箭头)确诊。
图7。伴有淀粉样变性的淋巴样间质性肺炎。(a)一名40岁女性，高分辨率CT扫描显示左肺囊肿和软组织结节(箭头)。在左肺的结节含有钙，经皮穿刺活检证实淀粉样变性。LIP的存在是通过肺活检确诊的。(b)同一患者的纵隔窗多层CT扫描显示另外两个软组织肺结节伴钙化(箭头)。这样的结节在这种情况下应该引起怀疑，同时存在肺淀粉样变。表2。肺淋巴增生性疾病恶性病谱的CT表现总结
MALT淋巴瘤是LIP最常见的鉴别诊断。这是很难区分的两个实体，往往是非常相似的临床表现、病理表现和影像表现。然而，有许多病理特征有助于区别LIP而不是MALT淋巴瘤。免疫组化分析尤为重要，主要显示LIP中滤泡分布，B细胞和淋巴细胞增殖的多克隆性。MALT淋巴瘤可能包括肺结构扭曲，浸润更致密，多发淋巴上皮病变和存在胸膜浸润。核内B淋巴细胞包涵体，称为Dutcher体，通常在良性病变中不常见，提示MALT淋巴瘤，但在唇部不可见。 LIP和MALT淋巴瘤可能共存(图8); 然而，LIP认为不会直接进展为淋巴瘤。人们认为，在LIP向淋巴瘤转变的病例中，淋巴瘤最初出现，但被误诊为LIP[15]。 CT可帮助鉴别LIP和淋巴瘤。LIP的特征是囊肿，而大结节、实变和积液有助于诊断淋巴瘤。HRCT结果的对比研究中发现某些特征性的形态学存在，LIP（n=17）、MALT淋巴瘤（n=44）[16]：1. 囊肿:LIP囊肿(82%)＞淋巴瘤(2%)。3. 大结节(11 - 30mm):淋巴瘤(41%)＞LIP(6%)。4. 胸腔积液:淋巴瘤(25%)＞LIP(0%)。
图8。一名28岁女性的薄层CT显示左下叶支气管周围软组织肿块(黑色箭头)，证实为淋巴瘤。背景为毛玻璃样阴影(黑色箭头)和囊肿(白色箭头)，与同时存在的淋巴性间质性肺炎相一致。 原发性肺淋巴瘤(PPL);图9-12)示一例MALT淋巴瘤患者在开始治疗后至少3个月没有检测到胸廓外淋巴瘤。PPL从相对惰性的MALT淋巴瘤到更具侵袭性的DLBCL不等。这两种病变构成了大多数PPL的病例，这是一种罕见的疾病。LYG也在PPL的范围内，但由于它是一种罕见的病变，具有独特的影像学特征和不寻常的病理特征，它值得考虑作为一种单独的淋巴增生性疾病。 非霍奇金B细胞淋巴瘤(Non-Hodgkin B-cell lymphoma, NHL-B)是最常见的类型，约占所有PPL的80%。大部分为MALT淋巴瘤，常与自身免疫性疾病相关。DLBCL在其他PPL患者中占绝大多数 [17]，以患者有潜在的免疫缺陷为特征性表现，如移植患者服用免疫抑制剂。DLBCL的发生率可能被低估了，因为它可能从肺迅速扩散到纵隔和胸外部位。 MALT淋巴瘤通常无症状，是偶然发现的。它们是典型的惰性病变，预后良好。免疫功能低下的DLBCL患者通常有呼吸困难、发烧和体重减轻的症状。总体生存率较差，如果有潜在的疾病，预后更差。在这一组中，进展和复发也发生得更早。DLBCL具有更大的弥漫性和破坏性，5年生存率为0-60%，而MALT淋巴瘤为84-94%。 MALT淋巴瘤，MALT来源结外边缘区B细胞淋巴瘤，特征为小淋巴细胞大量浸润，形成肿块样病变。浆细胞和组织细胞数目不等，偶尔可见小的生发中心。细胞浸润向外周的肺泡隔及邻近的支气管血管束浸润，小叶间隔和脏层胸膜(淋巴分布)。特征性的淋巴上皮病变见于细支气管粘膜，肿瘤细胞浸润呼吸上皮。MALT淋巴瘤是形态学上的诊断，然而，上皮内淋巴细胞频繁的异常免疫组化共表达CD20和CD43，B胞和T胞标记分别排除了反应过程。这在小的活检中尤其有用，在反应性和肿瘤性条件之间的组织学分化是困难的。该组织还可以检测免疫球蛋白基因重排，这在MALT淋巴瘤中可见，但在良性淋巴细胞增殖中不可见。 弥漫性大B细胞淋巴瘤，DLBCL表现为成片的中到大型非典型性淋巴细胞，形成实体病变，取代肺底层结构。肿瘤细胞常表现有丝分裂象，坏死是常见的特征，偶有中央空化。通常与邻近的正常肺实质有明显的分界，病变的肿瘤性质很容易被识别。 MALT淋巴瘤 McCulloch等[18]对5例MALT淋巴瘤的CT表现进行了评价 (图9-11)，病变通常为多灶性，包括界限不清的结节，含支气管充气征(n=4/5）。可见局灶性大叶实变(n=1/5),，除了小叶间隔增厚，小叶中央小结节和支气管壁增厚(n=2/5)。纵隔淋巴结病和胸膜反应并不常见。 在CT[19]上也有小囊腔、毛玻璃样混阴影和支气管扩张的表现。一种阳性的“血管造影”征，包括肺血管在均匀实变区域内增强和病变边缘毛玻璃阴影的晕，在MALT淋巴瘤中有报道[20], 但这些都是在其他一些情况下看到的非特异性发现，包括支气管肺泡细胞癌。实质病变通常为双侧(60-70%)和多发(70-77%)，几乎所有病变均含有支气管充气征[21]。病变内支气管扩张的存在是一个很好的诊断征象，尽管其潜在的机制尚不清楚。另一个系列回顾了21例MALT淋巴瘤患者的CT表现[22]，本组确定了以下四种影像学疾病模式:
图9。31岁男性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。多层CT显示左肺后方有一大片边界清晰的软组织肿块(箭头)。经皮穿刺活检显示MALT淋巴瘤。
图10。黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。43岁女性，多层螺旋CT显示右侧心脏边界附近有楔形软组织不透明，支气管充气征(箭头)。经皮穿刺活检证实为MALT淋巴瘤。
图11。黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。一名40岁女性的多层螺旋CT显示双侧多发大肺结节(箭头)。在6个月的跟踪扫描中，这些细胞缓慢增长。活检诊断为MALT淋巴瘤。DLBCL最常见的影像学表现(图12)是单发或多发肺结节。空动是一种常见的特征。
图12。(a) 32岁男性弥漫大b细胞淋巴瘤。胸片显示右肺叶中部有一大片阴影，右心边界模糊。(b)同一患者的多层CT扫描显示右侧中叶边界清晰肿块，中央呈低密度，与坏死相一致(箭头)。经活检证实，这是一种原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤。 LYG（图13和14)是一种罕见的eb病毒(EBV)相关的淋巴增生性疾病，有血管破坏的倾向。虽然是PPL病谱的一部分，LYG特别值得考虑，因为(1)肺是最常见的受累原发部位，(2)通常难以证实克隆性，(3)具有血管中心分布。LYG由ebv阳性的B细胞组成，具有活性，被认为是ebv驱动的富T细胞B细胞淋巴瘤。虽然最常见的受累部位是肺实质(。90%)，但肺外同步受累也很常见，主要累及中枢神经系统和皮肤。这是一种罕见的情况，通常影响30 - 50岁男性。有一个可变的自然史:一般与不良预后和中位生存小于2年有关，但有报道称可自发性缓解[23]。 LYG是一种全身性多器官疾病。通常累及肺，较少累及皮肤(50%)、中枢神经系统(25%)和肾脏。肺受累可引起咳嗽、呼吸困难伴咯血，通常提示肺实质疾病已出现空洞。 镜下，LYG是由大量小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和大细胞组成的以血管为中心的多形性单核浸润，非典型ebv阳性B细胞，类似于免疫原细胞(图14 b)。小淋巴细胞主要为t细胞，EBV阴性。非典型性淋巴样细胞常聚集在血管周围和血管内，常阻塞管腔，导致局部凝固性坏死。也可发生血管壁纤维蛋白样坏死。尽管名称，巨细胞或真肉芽肿不是组织学上的特征。 在WHO目前的分类[3]中，LYG与NHL一起被归为成熟b细胞的肿瘤。根据大的非典型性ebv阳性B细胞的比例，LYG被分级为1 - 3级:1级含有罕见的ebv阳性b细胞，3级几乎全是大的非典型性细胞，毫无疑问被认为是侵袭性淋巴瘤。临床行为与肿瘤B细胞的比例有关。 最常见的影像学特征是多发肺结节，约80%的[24]病例发生，主要累及肺基底部。病变可以迅速进展，合并和常见的空洞，因此模仿韦格纳肉芽肿或转移。 Dee et al[25]描述了LYG的两种不同的x线表现。在他们的五位患者中，弥漫性网状结节阴影在显微镜下与血管中心肉芽肿浸润相关，但没有肺梗死，而较大的肿块样阴影则与活检证实的肺梗死相关。LYG[26]患者结节的数目(5-60)和直径(可达6.5 cm)差异较大，但结节本身一般大小为1 cm，多分布于支气管血管束和小叶间隔。较不常见的影像学表现包括沿支气管血管束的粗线样阴影和薄壁囊肿。 结节可以消失或自发游走，并可显示中央毛玻璃样阴影，周围有至少2毫米的致密实变，呈反晕征。然而，这是一种非特异性的征象，最常见于机化性肺炎[28]。1.双侧、圆形、边缘模糊的结节，直径0.5 - 8cm。
图13。LYG。(a)一位37岁男性胸片显示双侧多发的大结节，多发于肺下部。(b)同一病人的高分辨率CT显示肺边缘不规则的大结节。一些结节 (箭头)融合，其他结节呈毛玻璃样阴影，与本病结节的“游走”现象一致。
图14。(a)LYG。一名46岁男性的多层CT扫描显示肺下叶的多个结节合并形成更大的肿块(箭头)。经皮穿刺活检显示左肺下叶的肿块样实变显示淋巴瘤样肉芽肿。(b)同一病人的淋巴瘤样肉芽肿病组织病理学标本:边界清晰的细胞结节，中央区域坏死(星号)。图的上半部分，虚线上方可见保留的肺泡实质。插图显示病变的血管中心性质。图A:淋巴样细胞浸润内膜。箭头所示为动脉肌壁。大多数淋巴细胞为小的反应性T细胞，罕见的非典型B细胞(细箭头)。 继发性肺淋巴瘤的发病机制(SPL;图15-19)取决于原发淋巴瘤的类型，因此差异很大。所有不同形式的淋巴瘤都可能继发性累及肺部，但成熟的B细胞瘤是最常见的。由于缺乏最近的CT序列，实质受累的发生很难量化。虽然HL患者比NHL患者有更多的肺受累，但由于临床上的NHL更多，NHL的SPL更为普遍。1988年的一组CT显示，怀疑复发的HL[29]患者的肺实质疾病患病率为12%。然而，早期的尸检结果显示，肺实质受累 [30]可能高达62%。 淋巴瘤累及肺本身通常是无症状的。如果症状存在，它们往往是非特异性的。症状往往与纵膈淋巴结病的存在有关，尤其是在HL的情况下，在这种情况下B-symptoms症状也经常出现。 单纯的病理组织分析并不能可靠地将继发性肺淋巴瘤与原发性肺淋巴瘤区分开来，因为它们表现出相同的形态学特征。 胸内累及在HL和NHL中都很常见。由于任何形式的淋巴瘤都可继发累及肺，其影像学特征是多样的和非特异性的，从单发结节到累及淋巴管实质。虽然不是特异性的，但以下所描述的影像学特征应该提高任何已知淋巴瘤病史的病人继发肺受累的可能性。胸腔内最常见的表现是纵隔淋巴结肿大。在HL中，实质的侵犯几乎总是与纵隔和/或肺门的淋巴结病变有关，并且通常有从淋巴结病变连续传播。孤立的实性HL极为罕见。非霍奇金淋巴瘤的表现更为多变，可发生孤立的肺部疾病，但不累及纵隔。Mentzer等[31]回顾了651例恶性淋巴瘤患者的肺实质侵犯模式，并经活检证实确定了54例(8%)肺部受累。基于影像学与外科的相关性，肺受累的模式被描述为(1)淋巴管性，(2)结节状，或(3)肺泡状。此外，不同的临床病程与三种疾病类型中的每一种有关，肺泡类型与特别差的预后相关。Lewis等[32]回顾了31例复发或继发性非霍奇金淋巴瘤/霍奇金淋巴瘤患者，他们在胸部CT上有实质异常：HL最常见的异常是肿块或肿块样实变，15例患者中有12例(80%)。相比之下，最普通的NHL的CT异常为支气管周围和/或血管周围间质增厚，类似于淋巴管炎，16例中有11例(69%)出现这种情况。 在HL和NHL中，可见直径1厘米的结节、肺泡或间质浸润、胸膜肿块和胸腔积液的发生率相当。15例HL病例中有8例(53%)胸部淋巴结肿大，16例NHL病例中有3例(19%)胸部淋巴结肿大。 5.空气支气管征(61% NHL和47% HL)。9.HRCT最常见的特征是伴有或不伴有支气管充气征的结节/肿块。
图15. 继发性肺淋巴瘤，40岁男性。胸片显示双侧实质实变并支气管充气征。注意气管旁异常软组织影，与淋巴结病变一致。这些综合的发现应该引起淋巴瘤的怀疑。
图16。继发性肺淋巴瘤。图15同一患者的CT扫描显示右上叶肿块样实变伴支气管充气征(箭头)，并进一步累及双侧实质区域。继发性淋巴瘤的肺泡型与预后不良有关。
图17。(a)继发性肺淋巴瘤。一名26岁男性的多层螺旋CT显示一大块前纵隔软组织块(箭头)在后方纵隔结构移位，左侧毗邻胸膜。左侧有少量胸腔积液(箭头)。(b) (FDG)正电子发射断层CT扫描显示实质从前纵隔大肿块中延伸(箭头)，显示FDG摄取明显增加。
图18。继发性肺淋巴瘤。一位63岁女性的薄层CT扫描显示前上叶的小叶间隔结节样增厚(箭头)，与淋巴瘤的淋巴管扩散一致。可见双侧少量胸腔积液(箭头)。
图19所示。(a)继发性肺淋巴瘤，男性，42岁，有非霍奇金淋巴瘤病史。经由CT显示两个肺周围性肿块(箭头)。经皮穿刺活检证实为非霍奇金淋巴瘤复发。(b)同一患者不同水平的多层CT扫描显示右下叶内侧基底段复发的非霍奇金淋巴瘤结节(箭头)。 淋巴瘤是继卡波西肉瘤之后发生在艾滋病患者中的第二大常见肿瘤。淋巴瘤的发生被认为是由于B淋巴细胞增殖由于长期刺激HIV和eb病毒感染。ARL(图20和21)是典型且几乎完全的非霍奇金淋巴瘤，通常为侵袭性B细胞型[33]。艾滋病中淋巴瘤的发病率是一般人群的40-100倍。它往往与晚期艾滋病和非常低的CD4细胞计数有关，中位CD4计数＜55 dl-1[34]。淋巴瘤是高达20%的艾滋病毒感染患者的死亡原因，而这些原发性肺部受累约占10%的死亡原因。ARL报告的发病率总体上各不相同5%到20%，但证据表明，它可能被低估，因为实质肺疾病经常未被发现: 在一系列的艾滋病和全身性非霍奇金淋巴瘤病人尸检中，1% (n=20/28)以结节、浸润或肿块形式累及肺。与此相比，在相应的临床数据库中记录的发病率只有5.8%[35]。 大多数病人有症状，表现为咳嗽和呼吸短促。与非艾滋病人群中的淋巴瘤相比，ARL的患者年龄更小，临床表现更广，病程更严重，预后更差。 Ioachim等[33]回顾了111例ARL，发现NHL (n=100/111)和HL (n=11/111)患者临床表现较晚期，经常累及骨髓。与非艾滋病患者常见的结节性改变不同，ARL的胸部表现往往呈弥漫性分布，这是由于该病常发生在结外。 这类患者通常发展为侵袭性B细胞淋巴瘤。一大部分包括通常在具有免疫能力的病人诊断的淋巴瘤和主要与艾滋病毒相关的淋巴瘤。第一组最常见，主要包括Burkitt淋巴瘤、DLBCL和HL。第二组以PEL和浆母细胞淋巴瘤为主。特别令人感兴趣的是肿瘤细胞中经常出现伴随病毒感染，在相当数量的病例中显示出EBV-DNA和人疱疹病毒8 (HHV8) [36]。 在ARL中胸部受累很常见，事实上，HIV阳性患者的胸腔积液、肺结节和淋巴结肿大都有提示淋巴瘤的诊断。此外，由于不同类型的淋巴瘤可能累及肺部，因此影像学特征也有所不同。 CT上最常见的是肺结节。结节通常边界清楚，直径1厘米(0.5-5厘米)，多发，常为外周性，可表现为中央空洞[37]。 在两组ARL患者的CT中，最常见的表现为胸腔积液，大多数患者还伴有结节、间质浸润或气腔的多灶性实质病变，但没有特别的主导形态[35,38]。在不同组的CT中，ARL患者合并胸淋巴结病的比例各不相同，从3%到54%不等[33,35]。然而，在没有艾滋病的病人中，其淋巴瘤纵隔淋巴结病变的范围通常要小。1.界限清晰的肺结节(0.5 - 5cm)，伴或不伴空洞，或大的孤立性肺结节/肿块(2 - 5cm)。5.结节+积液+淋巴结肿大+ HIV =高度提示ARL。
图20。获得性免疫缺陷、肺继发淋巴：49岁的HIV阳性、CD4计数68 dl-1，薄层CT扫描显示了一个单一的、边界清晰、外周大的肺结节(箭头所指), 经皮穿刺活检证实非霍奇金淋巴瘤。
图21。获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关淋巴瘤。36岁男性艾滋病患者CT显示散在性小结节(箭头)，左肺下叶后底段实变 (箭头)。实变活检证实浸润性非霍奇金淋巴瘤。 值得一提的一种不寻常的、罕见的ARL形式又称体腔淋巴瘤（body-cavity based lymphoma）。首次描述于1989年[39]，这是NHL的一种侵袭性形式，通常与HHV8相关。PEL通常出现在免疫功能低下的宿主中，通常发生在感染HIV的年轻到中年男性中，并且经常与单克隆的EBV同时感染。在一项研究中，对277名感染艾滋病毒的系统性非霍奇性淋巴瘤患者进行了观察，其中4%被诊断为非霍奇性淋巴瘤 [40]。然而，PEL并不只出现在HIV患者中，器官移植患者中也有报道[3,41]。在HHV8高流行的地区，如地中海，在没有免疫缺陷的情况下也可以看到PEL[42]。PEL本质上是一种没有实体肿瘤肿块的淋巴管性积液，通常只累及一个体腔。最常见的受累部位是胸膜、心包和腹膜腔。有些病人可在浆液腔下的邻近结构中继发实性肿块，有报道称肺实质被外腔侵犯[3]。预后极差，中位生存少于6个月。 PTLD(图22)是在器官或造血干细胞移植后发生的淋巴样/浆细胞性增殖，表现为一系列疾病，从多克隆良性增殖到单克隆和单形侵袭性淋巴瘤。 PTLD的病因被认为与EBV感染密切相关。EBV诱导的B细胞增殖由于宿主的药物抑制T细胞而继续无应答，并导致了以B细胞为主的淋巴细胞增殖[43]。更小部分的典型ebv阴性的PTLD(14%)来源于T细胞和浆细胞的增殖。这些亚型通常出现较晚(移植后50-60个月)，通常更具有侵袭性[43,44]。 PTLD在所有移植病例中只占不到2%，且与移植的特定器官有明显的相关性，在肺移植中发病率最高(6-9%)，其次是心脏(2 - 5%)，肝脏(2 -5%)，胰腺(2%)，肾脏(1%)和干细胞移植(0.5 -1%)[45]。儿童罹患PTLD的风险是成人的两到三倍。除器官类型外，危险因素还包括免疫抑制药物、年龄和ebv在移植前的状态。 大多数病例PTLD发生在移植后2年内，但也可能在移植后60天就被发现。晚发性PTLD可见移植后20年，通常是单克隆的，预示着较差的预后[46]。 PTLD，不论组织学，是移植患者的一个重要的发病和死亡原因，如果不治疗，可能是致命的。在50%的病例中，PTLD涉及多个器官系统，结外淋巴瘤更常见。 临床表现多种多样，包括发热、淋巴结肿大、腹痛伴腹泻、单核细胞样综合征、上呼吸道感染、中枢神经系统症状和体重减轻。 移植受者不明原因的感染综合征，要警惕PTLD的可能。高达25%的患者会出现同种异体移植物衰竭，这可能与原发性同种异体移植物排斥反应相似。 多数多克隆性PTLD患者无疼痛感，或者完全消失，或者仅通过免疫抑制降低而显著改善(60-70%)。然而，死亡率高达60% - 100%的PTLD更具有侵袭性[43]。早期诊断是至关重要的，而放射科医生可能是第一个为移植后患者考虑诊断的人。 B细胞NHL是PTLD最常见的淋巴瘤类型。然而，14%的PTLD来自于T细胞，而不是B细胞来源的[47]。在PTLD中发现了四种主要的淋巴增殖类型[48]:(1)早期病变:“增生性”增殖，通常对应于感染性单核细胞样增殖或浆细胞性增殖。(2)多态性PTLD:不符合任何淋巴瘤标准的多态浸润形成的破坏性病变。(3)单型PTLD:与具有免疫功能患者的淋巴瘤形态相似，并按其分类。最常见的亚型为弥漫大b淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和浆细胞肿瘤。(4)经典HL型PTLD:形态相似HL见于免疫功能正常的患者，并按其分类。 PTLD最常见的胸部表现为分布随机、边界清晰的肺结节(直径0.3-5cm)、纵隔及肺门淋巴结肿大、斑片状实变[44,50]。边界清晰的结节以周围、基底为主，偶有毛玻璃晕。少数情况下，PTLD可能表现为单个实质肿块[51]。在一项对17例PTLD器官移植患者的研究中，其中9例为单克隆恶性淋巴瘤，8例为多克隆PTLD，整体CT最常见的是多个大小不一的肺结节(88%)，主要分布在支气管血管周围和胸膜下[52]。这些结节未见空洞。其他表现包括间隔增厚(35%)、淋巴结肿大(29%)和斑片状毛玻璃影(29%)。单克隆组和多克隆组的结果没有显著差异。1.结节:多为单发，直径范围广0.3 - 5厘米。
图22。器官移植淋巴增殖性疾病。一名14岁干细胞移植受者的CT扫描显示多个小肺结节，其中许多位于胸膜下(箭头)。也有肺门淋巴结，这在肺窗设置中是不清楚的。该患者在移植后7个月出现发热和难治性传染性单核细胞型综合征。 良性LPDs和原发性肺淋巴瘤相对少见，而继发性淋巴瘤则更为常见。LPDs的影像学表现不是特异性的，多学科的诊断方法是至关重要的。 最常见的实质表现为多发结节和肿块，常伴有支气管充气征，胸膜积液、囊肿和纵隔疾病等辅助特征有助于缩小鉴别诊断。病灶可以是单发的、实性的，并容易形成空腔，重要的是要记住肺实质囊肿的存在并不排除恶性疾病。 在免疫抑制患者中，发现淋巴增生性疾病是肺实质病变的潜在原因，可能加快治疗，并可能改善预后，因为这一组患者的疾病往往更具侵袭性。 鉴别形态特征的影像学谱有助于疾病的诊断，但大多数临床和影像学上疑似淋巴增生性疾病的患者需要组织学相关性来确定诊断和改进治疗方案。参考文献 1. Bienenstock J, Johnston N, Perey DY. Bronchial lymphoid tissue. I. Morphologic characteristics. Lab Invest 1973;28:686–92.2. Rangel-Moreno J, Hartson L, Navarro C, Gaxiola M, Selman M, Randall TD. Inducible bronchus-associated lymphoid tissue (iBALT) in patients with pulmonary complications of rheumatoid arthritis. J Clin Invest 2006;116:3183–94.3. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al, eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th edn. Lyon, France: IARC; 2008.4. Berkman N, Breuer R, Kramer MR, Polliack A. 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