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低枸橼酸尿最常见的原因有四种:①远端肾小管酸中毒②慢性腹泻状态③噻嗪类药物诱导的低枸橼酸尿④特发性低枸橼酸尿。此外，高动物蛋白饮食、剧烈运动 高钠摄入量、 痛风或痛风素质以及尿路感染也是重要因素等。 （一）远端肾小管性酸中毒（RTA） 低枸橼酸尿常见于远端肾小管性酸中毒（RTA），可以是完全性的，也可以是不完性的。完全性的或不完全性RTA可致高钙和低枸橼酸尿，尿呈碱性形成磷酸钙结石，少数还可伴有草酸钙结石的形成。远端肾小管酸中毒(I型)为获得性或先天性肾小管酸中毒，是一种严重且少见的临床类型。病因可能不同，但化验检查的显著特点是尿中枸橼酸浓度低(低枸橼酸尿)及伴随不适当的尿液高PH。通常测定24小时尿枸橼酸的含量相当低，低于1 00mg/d。尿pH在6.5或以上。化验血通常表现为低钾血症和高氯血症。表现为非阴离子间隙酸中毒。检查晨尿的pH可以筛查肾小管酸中毒。肾小管酸中毒患者夜间不能酸化尿液，尿pH应不低于5.5。 远端肾小管酸中毒可以单独表现，也可以是各种系统和肾疾病的继发表现。超过三分之二的远端肾小管酸中毒患者为成年人，但有时可发现儿童患者。婴儿常表现为呕吐或腹泻，不发育，成长缓慢。儿童通常表现为代谢性骨病和肾结石。成人的症状常常由肾结石和肾钙质沉着引起。近70%的远端肾小管酸中毒的成年患者有肾结石。早期发病患者或严重者可发生肾钙质沉着症及肾功能不全。肾小管酸中毒在女性多见，约占患者的80%。许多常见的泌尿系疾患可引起继发性肾小管酸中毒，可以在诊断获得性肾小管酸中毒后找到病因。包括梗阻性肾病、肾盂肾炎、急性肾小管坏死、肾移植、止痛药性肾病、结节病、特发性高钙尿症和原发性甲状旁腺功能亢进。有些患者的表现不典型，缺少典型的低枸橼酸尿，尿pH正常。不典型的类型可以用氯化铵负荷试验诊断。在实验中，禁食患者在软饮料中混入碎的氯化按颗粒，每公斤体重0.1g，然后，4—6小时中每小时测定尿pH，每2小时测定血清pH或碳酸氢盐。如果血清pH低于7.32或碳酸氢盐水平降到低于16mmo1/L，但尿液pH仍在5.5或以上，可诊断不完全性肾小管酸中毒。如果任何时间尿液pH降到低于5.5，可排除不完全性肾小管酸中毒的诊断。 （二）慢性腹泻综合征 慢性腹泻综合征可以导致体内液体流失和肠道内碱的损失。慢性腹泻及炎症性肠病患者由于碳酸氢盐从肠道损失，可以导致低枸橼酸尿。由RTA或慢性腹泻综合征引起的低枸橼酸尿也与其它代谢异常有关（例如高钙尿症，高尿酸尿症）。 慢性腹泻综合征还可以增加成石的危险因素（例如低尿量，高草酸尿症，低镁症和低尿pH值）。 （三）慢性肾脏病（CKD） 随着肾小球滤过率（GFR）下降，肾小球滤过的枸橼酸量将逐步减少。但是，在CKD的早期阶段，通过增加枸橼酸排泄分数，以防止尿枸橼酸的急骤下降，尿枸橼酸的水平并没有明显改变，直到CKD晚期阶段，才能观察到枸橼酸的水平的下降[8]。 （四）口服噻嗪类利尿剂或乙酰唑胺 噻嗪类药物诱导的低枸橼酸尿。噻嗪类药物的副作用之一就是低枸橼酸尿。这一副作用可能继发于低钾血症，且长期噻嗪类药物治疗后导致细胞内酸中毒的结果。这类患者对噻嗪类药物治疗有上述表现。也就是说，他们经常出现轻到中度的低枸橼酸尿和轻到中度的低钾血症。由于噻嗪类药物仍广泛作为利尿剂和抗高血压治疗应用，有些患者长期应用这类药物可能有结石表现。结石患者应用噻嗪类药物治疗高血压应当进行这种代谢异常的监测。 噻嗪类利尿剂或乙酰唑胺可以引起低枸橼酸尿。噻嗪类利尿剂可以引起低血钾, 低血钾又致细胞内酸中毒,从而诱导低枸橼酸尿。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，用于治疗青光眼）的应用会产生类似于肾小管酸中毒的表现，出现尿液成分的改变，由于其抑制碳酸氢钠在近端肾小管的重吸收而致高氯性酸中毒。代谢性酸中毒引起了低枸橼酸尿。 （五）托吡酯 托吡酯（碳酸酐酶抑制剂）是常用的抗惊厥药物，它的应用有增加磷酸钙结石成石的危险性。托吡酯能抑制肾碳酸酐酶的活性,引起低枸橼酸尿，从而增加尿结石形成的风险。Warner等研究表明，枸橼酸肾脏排泄与托吡酯应用剂量有关，具有剂量依赖性。首剂量托吡酯服用后，可观察到患者尿枸橼酸排泄减少40％; 高剂量托吡酯可以减少尿枸橼酸排泄65％。 （六）高动物蛋白饮食 增加肉类的摄入量,可以使尿中钙，草酸，尿酸排泄增加，尿pH减低以及枸橼酸的排泄减少。以高蛋白,低碳水化合物的减肥饮食也可增加结石形成的风险，此类饮食已被证明可以降低尿枸橼酸和pH值，并且增加尿钙和尿钠水平。 （七）过量钠的摄入． 过量钠的摄入也可能导致低枸橼酸尿。类固醇，含铝抗酸剂，袢利尿剂和维生素D等药物均可以导致高钙。而血管紧张素转换酶抑制剂通过增加三磷酸腺苷（ATP）柠檬酸裂解酶的活性导致尿中枸橼酸减少，有增加磷酸钙结石成石的危险性。 （八）剧烈体力活动或运动 长期从事剧烈体力活动或剧烈的体育锻炼者，易导致体内乳酸性酸中毒，酸中毒时细胞内增加线粒体内三羧酸循环对枸橼酸的利用。其结果是细胞内较低的枸橼酸促进胞外枸橼酸的重吸收，从而降低枸橼酸尿排泄，可以产生低枸橼酸尿。 （九）原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症患者多伴有低枸橼酸尿。原发性醛固酮增多症可以通过钠依赖性容量扩张以及慢性低血钾导致细胞内酸中毒、高钙和低枸橼酸尿。 （十）特发性低枸橼酸尿 在没有任何疾病状态下，特发性低噻嗪尿患者24小时尿中枸橼酸的含量分别低于450mg(男性)和550mg(女性)。由于未发现的不完全性肾小管酸中毒长期存在，应该考虑此诊断。另外，应当详细采集病史筛查肠道功能失调。低枸橼酸尿的定义可以差别很大。严重的低枸橼酸尿应当立即想到肾小管酸中毒。 此外，减肥手术 、甲状旁腺功能亢进症、髓质海绵肾、短肠综合征、感染性结石也会出现低枸橼酸尿。 |
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