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06 心脏移植术 李拉海所取得的巨大成功，使得来明尼苏达大学医院的参观学习者纷至沓来，这其中有一位来自南非开普敦的外科医生克里斯提安·巴纳德（Christiaan Barnard，1922–2002)，他在1967年12月3日的石破天惊之举，再次续写了心脏外科的辉煌：人类历史上第一例同种异体心脏移植获得成功。这个54岁的病人叫路易·华什坎斯基，移植的心脏来自一位在车祸中丧生的25岁的妇女。 手术前一天晚上，医生向华什坎斯基和他的妻子解释了手术的程序后，问他是否想移植这颗心脏。他花了两分钟才下定了决心。经过低温麻醉，打开胸部，人工心肺机体外循环模拟人体心脏搏动开始了工作。伯德纳医生将病变的心脏切除，随后切断肺动脉和主动脉。随即将那个年轻女性的心脏从冰冻盐水中取出，放到病人原先心脏的部位。心包腔里灌注冰盐水，使供心保持低温，先将供心左心房与受心残留的左心房后壁吻合，再吻合供心与受心残留的房间隔，接着吻合右心房。等到左、右心房都吻合，再依次吻合主动脉与肺动脉，移植手术完成。伯德纳医生又再一遍仔细检查所有吻合口是否漏血，在确认无误后，他用手轻轻地开始地按摩这只心脏，也停止继续朝心包腔里灌注冰盐水，使心肌温度逐步升高。只见心脏肌肉开始有些颤动，但还不是跳动，伯德的医生果断地采用电击器方式帮助心脏跳动。后来，当移植心脏在华什坎斯基胸腔里又跳动起来的时候，外科医生们欣喜万分。虽然移植手术本身是成功的，但由于排斥药破坏了患者身体的免疫机制，18天后患者华什坎斯基在南非的开普敦死于双侧肺炎。但这次手术的成功却在世界上引起了人们对于心脏移植的重视。巴纳德医生的第2例心脏移植患者存活了20个月。 图片来源于网络 从此，心脏移植术像雨后春笋，在世界各地相继开展。特别值得一提的是，在美国斯坦福医院施行心脏移植术，名叫维特里亚的48岁男子，于1968年11月做了换心术后不但能参加各种体育运动，而且身体出奇地健康。1978年11月，在他术后第10个年头，在马赛城举办了他的心脏移植成功10周年庆祝活动，成为医学史上的一段佳话。 尽管如此，其后一段很长的时间，因为移植后器官的排斥和供体、受体选择标准等一系列问题得不到很好解决，使心脏移植工作的发展停滞不前。直到1981年，由斯坦福大学开始将环孢素（cyelosporme）应用于临床。1984年环孢素开始广泛应用于心脏移植，从此心脏移植进入了飞跃发展的阶段。目前全世界每年大约有3500人接受心脏移植，全球至今大约完成5万例左右的心脏移植。在亚洲首例临床心脏移植1968年由和田寿郎完成，但由于传统文化及宗教的影响，此后很长一段时间停滞不前，直到1987年心脏移植数量才有所增加。 人类对心脏移植的梦想不仅仅是从巴纳德开始，1905年，医学家卡洛尔首先在高级哺乳动物中作了试验；他将一条狗的心脏取出，接种到另一条狗的颈部皮下大血管上。这只移植的心脏，居然搏动了2个多小时。1933年，有位名叫海曼的学者，重新做了狗与狗之间心脏移植的实验，仍然像卡洛尔做的那样，将移植心脏缝接在狗的颈部大血管上。这次手术后心脏跳动时间明显地延长。竟达到8天。紧接着，有位名叫德米霍夫的学者，作了另一模式的换心实验，不是将移植心脏缝接在颈部大血管。他先将一只狗的心脏切下，立即缝接到另一只狗的胸腔毫不费力地跳动着，有规律地输送着血液。1958年，戈德伯格医生等用狗做实验，施行了一次真正的原位心脏移植术。也就是先将一只狗的心脏切下，立即缝到另一只已经预先切除掉心脏，依靠人工心肺机体外循环在维持生命的狗的体内，所有的血管都按原来模样一一吻合接通，然后停止人工心肺机体外循环。这只接受全心原位移植的狗存活了整整117分钟。1964年1月23日，又一次轰动医学界的创举开始了。美国有名的心脏外科专家哈代，首次将换心术用于人类。他从体重150磅的黑猩猩胸内取得心脏，为一例患高血压心脏病濒于死亡的老人做了换心手术。移植一完成，这个黑猩猩的心脏在老人身上立即有规律地跳动。但是遗憾的是，只经历了一个半小时，心跳就停止了。 07 小儿先心病介入治疗 先心病经导管介入治疗始自20世纪中期。1966年Rashkind和Miller首先提出应用球囊导管行房间隔造口术姑息治疗大动脉转位；1971年Porstmann首先开展了动脉导管未闭(PDA)的介入治疗；1976年Rashkind发明了伞状闭合器，并成功地将房间隔缺损(ASD)进行了封堵术治疗；1982年Kan首先报道用球囊扩张术治疗肺动脉辫狭窄，随后Lababidi(1984年)成功地进行了主动脉辫球囊扩张术；1988年Lock等首次应用Rashkind双面伞关闭VSD， 1994年Sideris应用纽扣式补片装置关闭VSD成功，但由于操作复杂、并发症严重而未能推广应用。 1992年Combier等首先报道用弹簧圈堵塞PDA获得成功，随后得到推广。1997年Amplatzer开发了镍钛合金编织的新一代封堵器并用于临床，该装置的“腰部”与ASD的直径相匹配，使封堵器不易发生移位，并降低残余分流发生率，两侧盘状结构在恢复记忆形状后可协助封堵ASD边缘部分，进一步减少残余分流。使用此型封堵器操作简便，且输送鞘管细，使先心病介入治疗的安全性和成功率得到了明显提高。2000年镍钛合金膜部VSD封堵器应用于临床，因其具有操作简便、效果可靠、适应症广、安全性高等诸多优点，使VSD的介入治疗步入快速发展的新时代。 1997年Amin等在肌部和膜部室间隔缺损的动物试验的基础上首先介绍了经心室封堵室间隔缺损的技术，并为1例肌部室间隔缺损的婴儿在非体外循环下成功的实施了手术，2003年Amin成功地在动物试验中经心室封堵了膜周室间隔缺损；同年Bacha报道封堵关闭膜周部室间隔缺损已运用于临床；2005年Diab 报道了采用Hybrid方法术中经心室关闭多发性肌部室间隔缺损。2002年国内俞世强等率先大宗病例报道经胸小切口非体外循环下伞片封堵房间隔缺损。2007年Diab等报道运用Amplatzer伞经右心房封堵房间隔缺损。 |
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