【综述】永久性囊腔-脑池引流联合(延期)伽玛刀放射外科治疗延髓血管母细胞瘤：1例病例报告及文献复习

《The International Journal of Neuroscience》杂志 2020年9月3日在线发表捷克的Robert Bartoš , Jan Lodin ,和美国Mayo Clinic的 Tomas Marek 撰写的综述《永久性囊腔-脑池引流联合(延期)伽玛刀放射外科治疗延髓血管母细胞瘤：1例病例报告及文献复习。Combined treatment of a medulla oblongata hemangioblastoma via permanent cysto-cisternal drainage and (postponed) gamma knife radiosurgery: a case report and review of the literature 》（doi: 10.1080/00207454.2020.1819267. ）。

背景

血管母细胞瘤是组织学上的良性肿瘤，各种程度的致死致残率取决于各种因素，包括其解剖位置。本文阐述了一种独特的联合治疗与位于延髓的von Hippel-Lindau病(vHLd)无关的脑干血管母细胞瘤(HB)的方法。

病例描述

一例21岁的幼儿园教师表现有眩晕、接着出现吞咽困难、烦人的咳嗽（trouble coughing）、舌头麻痹（tongue paresis）、头痛和呕吐。MRI显示椎动脉后方延髓左前外侧有一个巨大的囊性病变伴有一个小的壁内结节。数字减影血管造影支持血管母细胞瘤的诊断。

结论

因为有扩张的症状，联合治疗包括首先急诊手术开窗和肿瘤囊性部分永久性引流。立体定向伽玛刀放射外科治疗(SRS)后两年随访肿瘤结节轻微进展。据我们所知，这是第一次在文献中描述对这种病变采取这种方法。

引言

血管母细胞瘤被认为是良性肿瘤，然而，当位于不利的位置，如脑干，可能与高的致死致残率相关。这些肿瘤为散发性或与von Hippel-Lindau病（vHLd）相关。他们的管理包括选择外科手术和放射外科治疗。在本文中，我们提出了一个独特的病例和它的不同寻常的解决方案，将有排孔的导管（ perforated catheter ）直接植入延髓血管母细胞瘤(HB)的囊性部分，并将其内容物排入桥前池。这是在肿瘤囊肿开窗术失败后进行的。我们证明了这个技术解决方案的长期有效性。病人同意使用她的数据发表。

病例描述

一例21岁的女性患者最初表现为眩晕，随后发展有吞咽困难、烦人的咳嗽、舌头麻痹，最后出现头痛和呕吐。MRI显示椎动脉后方延髓左前外侧有一个大的囊性病变伴小的壁内结节(5x2x6 mm)。数字减影血管造影(DSA)支持病变符合血管母细胞瘤（HB）的特征。

计划手术切除，但病人的症状恶化，她被急诊收治到我们科。立即行远侧入路运动诱发电位(MEP)神经监测下的手术(图2)，目的是通过对囊肿开窗术(21x25x28 mm)减轻肿瘤的肿块占位效应。我们的目标不是到达肿瘤结节，因为手术路径不能直接看到它。

影像结果令人满意，囊性部分塌陷，患者症状消退。遗憾的是，5个月后患者症状复发，尽管强度较低，肿瘤囊肿同时进展。病人接受了第二次手术。术中发现有薄膜堵住主要的孔（ the primary stoma）。将囊肿开窗（fenestrated），并在囊肿和桥前池内插入4厘米的脑室导管，使囊肿内容物永久排出。由于操作空间有限，且靠近IX、X、XI颅神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经）和小脑后下动脉（PICA）前外侧段，技术上置管困难(图3)。

然而，与直接切除肿瘤结节不同，它是一种可行的选择。病人的症状立即改善，MRI显示肿瘤囊肿几乎完全消失。患者定期进行磁共振随访，无任何症状。第二次手术20个月后，对比MRI显示硬膜内肿瘤结节(6x4x7 mm)有轻微进展，肿瘤囊肿无复发(图4)。该患者接受(Elekta AB)立体定向伽玛刀放射外科治疗，最小边缘剂量为15Gy(50%)。12个月后的对比MRI显示无进展，甚至结节尺寸缩小(4 x 3 x 5mm)，钆剂强化明显减弱(图5)。

讨论

发表的关注对功能上和解剖上属高风险的延髓区域进行手术的研究系列没有大型的病人队列。

一般来说，无症状的脑干血管母细胞瘤（HBs）应保守处理，每隔1年进行一次磁共振随访。对于有症状的血管母细胞瘤（HB）(散发性或伴有von Hippel-Lindau病[vHLd])，其中包括对实体性肿瘤或肿瘤结节切除术的患者，可采用显微外科治疗，可能的例外是那些无症状但生长迅速的肿瘤，因此可以预见即将出现神经症状。当然，这种手术有神经系统疾病的风险。Parker等人证明脑干和脊髓血管母细胞瘤的神经系统发病率为17.65%。Wind等的数据与此相似，为17.6%，其中88.9%的患者在6个月后好转。Giammattei等人公布术后神经系统发病率为23%，长期随访发病率为10%。Liu 等的最大系列研究显示，8.2%的患者长期Karnofsky一般表现评分在40-70分之间。

脑干血管母细胞瘤有多种分类系统，但分层为实质性和囊性变异体对外科医生来说可能是最重要的。囊性变异型在某些队列中属少数，但在大多数研究中都是血管母细胞瘤的主导类型。法国国家vHLd中心的作者报告77%的患者具有囊性成分。Wind 等对vHLd患者进行了71例的血管母细胞瘤手术，其中3.9%有肿瘤内囊肿，66.7%为瘤周囊肿(延髓空洞症syringobulbia)，其余为实体变异型。作者指出，延髓空洞症是由于肿瘤结节渗出液体而形成的，因此主张切除肿瘤结节而不是施行囊肿开窗术。

我们面对一个急性的，位于延髓前外侧扩张的危及生命的囊性血管母细胞瘤。推荐的切除肿瘤结节的方法会导致严重的神经系统疾病。因此，我们选择了肿瘤囊肿微创开窗术的方法，以急速减轻肿块占位效应，防止肿瘤进一步扩大。遗憾的是，开窗术没有保持通畅，病人需要第二次手术。虽然一个更有经验的外科医生可能会选择一个更侵袭性手术，我们再次选择对肿瘤囊肿的单纯性开窗术。为了防止造瘘口的阻塞，外科医生将心室导管置入囊肿中，将囊肿中的内容物引流到桥前池中。我们的文献复习没有发现对囊性血管母细胞瘤（HB）进行过任何类似的辅助治疗方法。由于肿瘤小结节的轻微进展，我们对病人进行了随访，并按指证进行立体定向伽玛刀放射外科治疗(SRS)。

SRS是一种微创的治疗血管母细胞瘤（HB）的方法，有几个优点和缺点。一项来自6个美国和13个日本中心的大型回顾性多中心研究分析了186例517处血管母细胞瘤接受SRS治疗的患者，结果显示在放射外科治疗3年、5年和10年之后，分别有92%、89%和79%的肿瘤得到了局部控制。作者证明与辐射相关的并发症的发生率低(7%)。遗憾的是，作者没有详细说明位于脑干的血管母细胞瘤的结果(总共47例患者)。成功得到局部控制的囊性血管母细胞瘤明显更糟，这支持先前发表的研究。11例囊性病变(vHLd n=6，散发n=5)需要手术（surgical revision），10例囊性病变(vHLd n=5，散发n=5)需要对囊肿内容物进行立体定向抽吸，作者主张将其作为部分病例的一种治疗选项。Matsunaga等也显示囊性病变的肿瘤控制较差，43%的患者在SRS治疗后仍有生长。Pan等(2例，15%)和Niemela等(3例，60%)也描述了SRS治疗后3-4个月囊性血管母细胞瘤的肿瘤进展情况。因此，Matsunaga等得出结论，SRS不是一种适合血管母细胞瘤的囊性成分的主要治疗。

植入一个囊肿-脑池分流是治疗位于延髓前外侧局部扩张的囊性血管母细胞瘤安全的方法。我们在38个月的对患者随访中证实了这种手术方法的长期疗效。肿瘤囊肿塌陷（collapse）促进了辅助立体定向放射外科治疗，这是由于血管母细胞瘤变异型从囊性变为实体性，减少了放射治疗后继发性囊肿生长导致神经系统恶化的风险。