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文献来源（内容选摘）：霍莉莉. 国医大师朱良春辨治咳喘病思路.广州中医药大学学报，2016，33(6):887-889 名医传承----国医大师朱良春辨治咳喘病思路 霍莉莉 （上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082） 国医大师朱良春先生（1917-2015）数十年来潜心研究虫类药，1978年出版我国第一部虫类药专著《虫类药的应用》，提出虫类药为血肉有情之品，具有蠕动之性，飞灵走窜，可以起沉疴、疗顽疾；对其炮制、服法、减毒增效之配伍等均作了详尽阐述。朱老不仅擅长虫类药治疗顽痹、肿瘤，对于难治的各种咳喘病亦有丰富的经验。笔者通过跟师学习并结合研读朱老著作和相关文献，现将其诊治思路总结如下。 1病证结合 朱老指出，辨病是前提，辨证是手段。辨证是基于疾病核心病机的分类和细化。脱离了辨病，单靠辨证就会割舍疾病的总体特征[1]。辨病与辨证相结合研究疾病的证候关系，探索临床诊治的规律，方能相得益彰，从而拓宽思路，触类旁通[2-3]。因此，朱老强调“辨证是绝对的，辨病是相对的”，可以借助各种先进的检测手段辨病，同时在疾病的不同阶段，结合辨证进行治疗。故不可一提到炎症，即清热解毒；一说到病毒，就是板蓝根、大青叶。辛温袪寒、宣肺祛痰，发汗等法也有消炎之功。 具体到咳喘病的诊治，即需先“辨病”。借助现代检查手段，明确疾病是肺炎、支气管炎或肺心病等，病因是由支原体、病毒还是细菌引起等，以了解疾病的轻重及可能的并发症，预测风险及预后，并且相应采用一些特异性方药。例如呼吸道合孢病毒（RSV）感染，可以采用具有特异性抗RSV的柴胡。还要通过详细询问病史，充分了解咳嗽的性质、持续的时间、音色以及昼夜节律、频度、程度以及伴随的症状等，即进行“辨证”，方能辨清证候、辨明病机。通过病证结合进行及时治疗，方能预防危证、重证发生。 2阶段施治 朱老诊治疾病重视在整体观基础上进行分期分证论治。分期分证反映出疾病每一阶段的主要矛盾，了解病情进退，各期合之揭示病机演变规律。虚寒型哮喘者临床表现为咳喘短气、呼多吸少、动则喘息尤甚，咳痰清稀、或痰白成泡沫状，口不渴，或见自汗乏力，或见腰膝酸软，大便软或不成形，舌苔薄白、脉滑或弱等，其基本病机为肾不纳气，《类证治裁·喘症》云“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉” [4]。朱老治疗虚寒型哮喘者，采用温肾固本、纳气平喘治法。但该类患者合并感染阶段，先用清肺降逆之品调治；待感染已愈，方采用温肾培本的参蛤散（每日2次）口服平喘；待喘平后，每日或间日服1次以巩固疗效[5]。临证随着病情的发展变化和阶段性特点而随机应变，以求得最佳临床效果。 3宣肃同用 朱老指出，肺的任何生理功能都是通过肺气的宣发和肃降相互为用完成的。治疗咳喘病，应处处围绕着恢复肺的宣降功能这一核心病机。宣肃同用，宣发在肺在表之邪，清肃上逆之肺气，使肺气畅达，升降有序，咳逆遂止。正如吴鞠通所说的“欲升先降，欲降先升”，方能气机调畅。对于如何作到宣肃同用，朱老自创“清肺定咳汤”。该方中的金荞麦、鱼腥草祛痰，天浆壳、炙杷叶镇咳，体现了章次公所说“祛痰古称宣肺，镇咳古称肃肺”的思想。而肺失宣肃，并非等量齐观，临证应分清主次，适药不致杂乱，效果当可预期。此外，由于肺为娇脏，在运用宣降之法时，当遵循“宣肺应温清有度，肃肺须通降毋过”的原则[6]。 4肺胃同调 朱老指出，肺气肃降与胃气通降相须为用，肺降能防止肝升太过克伐胃土，胃降能助脾升清而致肺的宣降畅通。随着生活方式改变，今人多饮食不节，肺胃同病逐渐多见，或以脾胃之症为主，或以肺系之症为主。对于肺系咳喘为主，伴见恶心、呕吐之症者，可在治肺同时，兼顾治胃，或者通过治胃而治肺，降胃即所以降肺，从而使逆者不逆，咳者不咳，呕者不呕。其在治疗咳喘病时，常用炙枇杷叶、旋复花等兼有降逆止呕作用的中药，充分体现了朱老肺胃同治思想[5]。 5注重预防 朱老常说，辨证论治的核心之一体现了动态观，也就是防微杜渐，见微知著的预防思想；作为医者，处方用药要做到防范在先，防止导致疾病从一个极端走向另一个极端。正如《灵枢·论疾诊尺》云“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴之寒，阳之热。故寒甚则热，热甚则寒，故曰寒生热，热生寒，此乃阴阳之变也”。因此，朱老在治疗咳喘病时，注重三防。 一者，防疾病之变。对于急性发作的咳喘病，朱老提出“先发制病”的主张，发于机先，采用汗、下、清等法，控制病情发展，达到缩短疗程，提高疗效的目的。朱老采用“清泄法”治疗痰热咳喘，症见咳嗽痰稠难咯，胸中烦热，口渴喜冷饮，尿赤，大便或秘，苔黄腻，脉滑数者，投以自拟清肺定咳汤（金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草、苍耳子、天浆壳、炙枇杷叶、化橘红、生甘草）治疗，清法祛除热邪，泄法使邪有去路。避免单用清法，冰伏邪实；单用泄法，邪未尽除，正气已伤[6-7]。 二者，防药邪致变。在治疗咳喘病时，朱老时时注意肺守中和之性，有恶寒喜温，畏火喜清的特点[6]。《内经》云“形寒饮冷则伤肺”，《理虚元鉴·虚火伏火论》谓“金畏火克，火喜铄金，故清肃之脏最畏火”[8]，当以热药，但不宜大热，以免热耗肺阴；治其热当以寒药，但不可过寒，以免寒伤肺气；虚证不宜峻补，峻则壅滞满中；实证不宜猛泻，猛则克削伤正；必治实慎防转虚，治虚谨虑成实。 三者，防外因致变。朱老特别注意疾病平时的调护，指导患者避免冷空气刺激、剧烈运动和情绪激动等容易引起咳喘的诱因。嘱患者日常适当锻炼以增强机体免疫功能，对与过敏因素有关的咳喘患者，提醒其尽量避免接触过敏源。 6 擅用虫药 朱老师常言，虫类药为血肉之品，有情之物，又与人类体质比较接近，容易吸收和利用，效用佳良而可靠，乃草木、矿石之类所不能比拟。另一方面，虫类药含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，为高蛋白、高能量之品，是具有一定增强体质作用的补药。此外，部分虫类药作为祛邪药，其祛风化瘀、钻透剔邪、开瘀散结的作用，能松弛气道，舒展肺络，改善循环，促进炎症的吸收。寓攻、寓补、攻补兼施于一体，非一般植物药物所能及。其常用在咳喘病中的虫类药主要有13种，其中以蝉蜕、僵蚕、地龙、蛤蚧、蜒蚰以及蜈蚣、蜂房等使用的频率较高[9-10]。 朱老认为[9-10]，蝉蜕擅解外感风热，并有定惊解痉作用，安全范围很大，但表虚多汗者忌用。僵蚕气味俱薄，体轻而浮升，可发散诸热，且有化顽痰之功，与蝉衣2:1配比同研粉，可以治疗流感发热及风热型伤风感冒，尤对长年痼疾夹有痰瘀者甚效。单味僵蚕粉，每服3~5g，每日2次，对哮喘之轻者，有缓解作用，可解痉定喘、化痰止咳、散风泄热，但虚喘、寒喘勿用。地龙性寒而下行，能解诸热疾，平喘通络，凡脉虚弱而便溏者慎用；其毒性组分半衰期短，所以多次连续给药不易造成蓄积中毒，比较安全；入药生品腥味太重，一般需经炒制，宜炙至呈蓝色，并放出一种奇臭时离火。蛤蚧禀属纯阴，其性主守，能温肾阳，补肺气，宁喘咳，临床常用于慢性支气管炎、哮喘等出现咳嗽喘促等属于虚寒证者。蜒蚰对各种发作性哮喘，除肾不纳气者外，均有助益，多数病例服后喘促减缓，咯痰爽利，症状改善，连续服用，辅以培本之品，可以逐步治愈。朱老擅长用蜂房内服治病，谓其合蝉衣能脱敏；与补益剂合用取效相得益彰；且小量常服，能强壮益肾，对于慢性支气管炎，可以起到标本兼治的作用。历代本草均谓其有小毒，有报道蜂房中的挥发油对实验动物有相当毒性，可引起急性肾炎等损害。但朱老从临床实践观察，虽服大量亦未发现毒性反应。蜈蚣有平喘解痉功效，作丸散内服，比汤剂的功效强，一日量散剂不超过4 g，孕妇须慎用。临床推荐蜈蚣和甘草同用，治疗阵发型、痉挛性咳嗽。 7常用药对 朱老在总结前人用药经验基础上，结合自己多年临床实践，总结了诸多对药用于治疗咳喘病，有植物药与动物药配对，有植物药与矿物药配对，也有植物药与植物药配对，升降相宜，散敛结合，动静配合，收效甚佳。常用的如：麻黄与杏仁、苏子与葶苈子、桃仁与冬瓜仁、旋覆花与代赭石、远志与酸枣仁、酸枣仁与磁石、百部与橘红、车前草与甘草、金银花与白薇、黄芩与鱼腥草、浙贝母与南沙参、地龙与玉蝴蝶、仙茅与仙灵脾、山药与枸杞子、紫河车与甘草等[5]。 此外，朱老治疗咳喘病，除喜用虫类药外，还喜用穿山龙、鬼箭羽和乌贼骨。朱老认为，穿山龙既能化痰又能通络，有肾上腺皮质激素样的作用，却无激素样的副反应；配合鬼箭羽的活血化瘀，能明显缓解咳痰、气短等症状。乌贼骨不仅能敛肺，而且可以溶痰，可以用于治疗咳喘。但是，咳喘初期，表证较重者需慎用，同时应配合宣肺开表之品，方能无弊。 8妙用鼻药 朱老临证不仅限于汤药，常使用鼻药疗法，治疗外感时邪、哮喘等疾，丰富了给药手段。朱老根据《灵枢》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其宗气上出于鼻而为臭”，指出“鼻药疗法不但能治愈局部病变，如鼻渊、鼻息肉等疾患，而且能治愈多种周身性或远离脏器的疾病”。临床上，朱老将巴豆去两层硬壳后捣烂或碾烂，用7～10层棉纸宽松包裹，然后用手动带螺杆的压机挤压，或夹在两硬木板中放大型钳工台虎钳上，螺杆扳手加套管缓缓用力挤压，制成巴豆霜，放密封瓶备用。每遇哮喘证属寒痰者，将适量巴豆霜和生姜汁拌调为丸如枣核大，用药棉调包裹留头，塞鼻内1～2h，塞入片刻后，鼻内有热灼感，而喘逆渐平，喘平后即将药取去，每收佳效[11-12]。 参考文献：略 |
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