尿酮体阳性就是糖尿病酮症吗？糖尿病酮症酸中毒是怎么来的？

今天我们主要来聊聊糖尿病酮症或酮症酸中毒，这在1型糖尿病比较多见，2型糖尿病也有，相对来说少一点。

首先从一个患者的例子开始：

这是一个男性儿童， 10岁，主要是因为发现血糖高2年，咳嗽1周，恶心、呕吐1天来就诊。该患者体型一直偏瘦，就诊前2年就开始出现喝水多、尿得多的情况，晚上还要起1-2次，但多食、体重下降不是很明显，在当地已经诊断'1型糖尿病'，予胰岛素治疗，平时测空腹血糖为9mmol/L左右，HBA1C为7-8%，近4-5月来血糖控制欠佳，空腹血糖在10mmol/L以上, 餐后2小时血糖10-22mmol/L，胰岛素改为诺和灵R三餐前，来得时睡前，四次强化治疗，血糖有所下降。 1周前受凉后出现干咳，无痰，无发热，后出现咽痛，服用过消炎药和止咳药，症状有所缓解。1天前开始出现食欲减退，精神欠佳，乏力，进食量减少，测指血血糖23mmol/L，随后出现恶心、呕吐、无发热。就诊于我院急诊，查ABG 7.06/19/125/5.4/-23，尿常规：PH 5.0，GLU ≥55mmol/L，KET ≥7.8mmol/L，PRO 0.3g/l；血常规：WBC 10.16×109/L，N 65.8％，Hb163g/L，PLT 354×109/L；诊断考虑'糖尿病酮症酸中毒'。其实这是一个比较典型的例子，起病年龄小、需要胰岛素治疗、血糖控制不稳定、后来出现一个上呼吸道感染的表现、随后出现胃肠道反应、血糖持续升高、出现胃肠道反应，尿酮体明显升高、血气提示酸中毒，诊断并不困难。治疗也不复杂，予补液、胰岛素、纠酸治疗，很快症状缓解，血糖下降。科普的目的主要通过一个病例，学习一些相关知识，以备将来使用，来预防糖尿病酮症的发生。

先学习一些概念：

酮体是什么？

酮体是脂肪酸代谢的产物，正常人体也可以产生酮体。酮体主要也是用来提供能量；它主要在肝脏产生，但肝脏并不能利用酮体，它必须在血液中运输到肝外组织，如脑、心、肌肉等来利用，提供能量。大脑主要是由葡萄糖供能，如果碳水化合物摄入过少，葡萄糖水平低，就不能通过葡萄糖给大脑供应能量，而脑组织不能利用利用脂肪酸（脂肪）供能，因为酮体可以通过血脑屏障，所以酮体成为脑组织功能的主要形式，因此酮体对大脑具有更加特殊的意义。

酮体主要包括三类物资：乙酰乙酸、ß羟丁酸和丙酮。它们在体内的比例大概是这样：乙酰乙酸占30%，ß羟丁酸占70%，丙酮非常少。主要是ß羟丁酸；由于乙酰乙酸、ß羟丁酸属于酸性物质，如果体内过多，就可能导致血液酸化，这也就是酸中毒的基础，我想这个大家应该好理解。

体内酮体有什么作用？

酮体的主要来源是脂肪。人类机体供应能量主要是三大物质：碳水化合物、脂肪和蛋白质，这三大营养物质在体内经过代谢，都会产生乙酰CoA，乙酰CoA经过三羧酸循环，产生ATP然后给机体供能，大家了解可以了解一下，便于理解，具体的生化反应非常复杂。

首先，脂肪在脂肪酶的作用下分解为甘油和脂肪酸；在肝外组织如心肌、骨骼肌等脂肪酸经过ß-氧化生成乙酰CoA，然后可以彻底氧化生成二氧化碳和水。而在肝脏经过ß-氧化生成乙酰CoA，由于缺乏某种酶，不能生成二氧化碳和水，但可以生成乙酰乙酸、ß羟丁酸、丙酮等中间产物，又由于肝脏缺乏利用酮体的酶，必须运输到肝外的组织才加以利用。这就是所谓的肝内生酮肝外用。

肝脏产生的酮体通过血液系统运输到肝外组织，如心、肾、脑、骨骼肌等，经过琥珀酰CoA转硫酶的作用下，使乙酰乙酸活化，生成乙酰乙酰CoA。在脑组织利用酮体的酶是乙酰乙酸硫激酶，同样也可以转化为乙酰乙酰CoA。在正常人，由于肝脏产生的酮体能迅速转移到肝外加以利用，所以血液中的酮体的含量是非常少的，大概在0.8-5mg/dl。

由于酮体易容于水，运输的时候也不用和血浆蛋白结合，并且容易通过血脑屏障和肌肉的毛细血管，所以说，在缺乏葡萄糖给细胞供能的情况下，酮体是肌肉和大脑很重要的一个能量来源。特别是在禁食和运动的情况下，脂肪动员加速，酮体生成增多，血中酮体增高，这样可以减少肌肉中氨基酸的分解和释放，这对于防止肌肉蛋白质过多消耗具有非常重要的意义，特别是在减重的过程中既可以减少脂肪又可防止肌肉的丢失，达到减脂的效果。

尿酮体过多的两种情况

1）饥饿/低碳饮食

我们在临床上经常可以看到，一些糖尿病人早上来抽血做检查，看到尿常规的结果，尿糖（-），尿酮体（+-++），血糖也不高，这是糖尿病酮症吗？显然不是，这就是由于禁食时间过长，饥饿导致的。由于长时间不进食，不能提供碳水化合物，机体的能量不够，导致脂肪分解所致。低碳生酮饮食的机理也一样。

下面具体来说。

脂肪是由甘油三脂组成，在食物和人体脂肪组织中大量存在。甘油三酯主要储存在脂肪细胞中，体内甘油三酯可以分解为甘油和脂肪酸。但是甘油三酯要分解必须要有脂肪酶的参与。体内的脂肪酶主要有三种：1）脂蛋白脂肪酶；2）组织脂肪酶；3）激素敏感的脂肪酶。其中激素敏感脂肪酶最重要。它分为促进脂肪分解和抑制脂肪分解两大类。其中促进脂肪分解的激素主要有：胰高糖素、糖皮质激素、肠促胰素、生长激素、肾上腺素等等，而拮抗激素即抑制脂肪分解的激素主要就是胰岛素。

无论是饥饿和低碳饮食，都是由于机体不能由碳水化合物来供能，分解脂肪成为必然的选择。在健身界生酮饮食比较多见，特别是减脂，主要是通过脂肪酸的氧化分解，产生酮体，通过酮体来给机体功能，减少碳水化合物的摄入。

2）糖尿病酮症

在糖尿病人群，由于某种因素导致血糖迅速升高，而体内胰岛素相对或绝对缺乏，机体细胞利用能量发生障碍，胰岛素的抗脂肪分解的能力下降，导致大量脂肪分解，脂肪酸的产生增多，导致肝脏产生酮体的增加，如果肝外组织不能完全利用酮体，血中酮体的水平进一步升高，由于酮体是酸性物质，严重就会导致酸中毒，这就是糖尿病酮症酸中毒的病理基础。如果要产生酸中毒一般ß羟丁酸能达到500mg/dl,乙酰乙酸100mg/dl

什么情况下容易产生酮症酸中毒？

酮症酸中毒常见于1型糖尿病或胰岛素缺乏的2型糖尿病患者，其发生常有一些诱发因素，下面所列为一些常见的原因，患者在病程中需注意，尽量避免。

（1）急性感染：包括上呼吸道感染、、气管炎、肺结核等；急慢性尿路感染、肾盂肾炎等泌系统疾病；急慢性胰腺炎、胃肠炎、胆囊炎等；疖肿、丹毒、蜂窝织炎以及足等皮肤感染。

（2）治疗不当 ：由于种种原因，特别是1型糖尿病，胰岛素治疗终止或用量不足，或2型糖尿病停用口服降糖药或用量不足，或患者长期服用口服降糖药而产生继发性失效。

（3）饮食不控制或进食大量含糖饮料。

（4）精神刺激或高度紧张。

（5）应急情况如比较大的手术、、、急性脑血管病等。

（6）妊娠与分娩 。

（7）其他因素：长时间服用皮质激素、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和苯妥英钠等药物等。

酮症酸中毒有些什么表现？

常见的表现有口渴、多饮、多尿症状加重，乏力明显，严重可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。

总之，如出现上述症状，自己有血糖仪，可自己先测血糖，一般酮症，血糖可高达16.7mmol/L（300mg/dl），如能喝水，可增加饮水量，不要限制饮水，然后尽快到医院就诊。严重的酮症有危及生命的可能，不能耽搁。