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五脏生克制化模式下《伤寒论》心悸证治规律探究 心悸作为病名正式提出，首见于《伤寒论》。张仲景在该部著作中分别对心悸病的发病原因以及证治进行了论述，认为心悸发病的主要原因多为惊恐刺激、发汗过多、水饮上逆、虚劳伤阳等，并创立了桂枝甘草汤、炙甘草汤、小建中汤等治疗心悸常用经典方剂，为后世医家对心悸病的辩证论治提供了很大启发。但由于《伤寒论》中多次提到悸动、脐下悸、惊悸等心悸相关病症，并且论述较为分散与庞杂，易于混淆，此外若仅从方证角度探讨心悸证治则存在病、证割离，同种疾病病机难以统一的问题。故本文尝试从五脏生克制化理论模式出发，对心悸病症以及证治规律进行系统性梳理，以求指导临床实践。 1 心悸病症考辨 《伤寒论》中关于心悸的论述内容丰富，达13条，与心悸相关的病症主要有心下悸、脐下悸、眩悸、惊悸等，《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》指出“惊者, 心卒动而不宁也；悸者, 心跳动而怕惊也；怔忡者，心中燥动不安, 惕惕然如人将 捕之也。该篇将心悸、怔忡与惊悸进行了区分，指出惊悸是心悸及怔忡的前期阶段，若心神不宁，心气逆乱则进一步转变为心悸，若心悸日久心神失养则进一步发为怔忡。 2《伤寒论》心悸相关论述梳理 关于心悸病因，第49条文中提到“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”若病人感寒，脉当弦紧，现反出现脉浮数，当为邪欲出表，但阴气亏虚，此种情况仍可发汗，但若此时误下，出现身重心悸的症状，说明表邪未解，更添里虚，此时断不可发汗，否则会造成阳气以及津液进一步消耗。第64条提到“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”。227条谓“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。第122条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。此处亡阳是指心阳外亡，阳气浮越。《金匮要略》指出“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，就阴阳而言，惊为阳，悸为阴。因此心悸的病因有四：一为误下，二为过汗，三为水饮，四为浮阳。 3 五脏生克制化解读心悸诸方 3.1 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 本方为治疗心阳衰微所致心悸的主方，发汗过多则损伤心阳，心主火，心火衰惫则下焦肾寒乘克心阳，火气生土，若中焦脾土得运则下焦肾寒自除。故本方以桂枝温通心阳，兼顾升发肝木温燥之性，甘草健脾以除肾寒。 3.2 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动振振，欲擗地者，真武汤主之。 真武汤证乃中焦脾土湿盛，下焦肾水失于温煦则下焦阴寒内生，肾水之子肝木复克脾土，乃土湿水寒，风木贼土之证。真武汤中白术、茯苓、生姜健脾化湿，附子温肾除寒，芍药疏肝木之风。 3.3 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 本证属少阳经病，少阳经气不利则郁魄脾土，脾土受邪则肝木乘之，土之子肺金复克肝木为母复仇。故本方以甘草、人参、大枣、生姜健脾，桂枝疏肝木郁火，阿胶、生地、麦冬清肺金燥热。 3.4 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 本证在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中乃治疗“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”处方。本证病机根本在于肝木郁陷乘克脾土，故可见里急腹痛，肝失疏泄则见遗精、衄血，肝木温燥化火则可见手足烦热、咽干口燥、心悸烦躁。故予饴糖、甘草、大枣、生姜健脾缓急，桂枝、芍药疏风木郁火。 3.5 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 本证乃伤寒表证未解，反以火邪迫其心阳受损所致，盖因心火衰微则阳气不展，肝木亦不得疏达，肝木郁迫则脾土受邪，君火不司则相火上逆，故发为心悸。故本方以桂枝舒达肝气，甘草、大枣、生姜健脾升阳，龙骨、牡蛎降火定悸，蜀漆安神疗狂。 综上所述，心悸病因可见寒热两端，寒者多见水饮上泛，心神失养，热者多见土郁木陷，阳郁化热，但究其根本土湿水寒，土虚木郁是其根本。因此在临床诊治过程中，不可但见心悸便清心除饮，还应根据五脏之间生克制化关系进一步究其根本，紧扣病机。 |
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