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摘 要：通过对清代张聿青运用炙甘草汤的配伍规律研究，分析其灵活化裁仲景方的理论依据与具体用药经验，以期对现代临床运用炙甘草汤有实际的指导意义。 关键词：张聿青；炙甘草汤；经验 张乃修（1844-1905年），字聿青，号且休馆主，江苏无锡人，清末著名医家。张氏幼承庭训，覃思博稽，宗仲景之书，斟酌刘、李、张、朱等诸家之说，论病处方，变化万端，临床造诣颇深。张氏医案辨证立法思路清晰，选药精当，配伍严谨，乃清代医家医案中的上乘之作，足资后学者师法。先生乃江南中医学家，秉承了江南医家用药轻灵的一贯风格，然仔细揣摩其医案则不难发现，书中多处医案皆涉及仲景方。张氏运用仲景方，而不为其所拘，或仿其法而不泥其方，或以经方复方图治，或与时方熔于一炉，可谓是继承并发扬了仲景学术，为苏派医家中学有根砥者。今选取仲景方剂炙甘草汤，综合张聿青相关医案，分析其灵活变通仲景方的理论依据，归纳其加减配伍规律与具体用药经验，以期有助于我们对仲景方的掌握与运用，既澄其源又明其流，促进仲景方的进一步发扬光大。 仲景用炙甘草汤来治疗“伤寒脉结代、心动悸[1] ”之证。《长沙方歌括》谓：“病人正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸之所由来也[2] ”。足见炙甘草汤乃益阴和阳、刚柔并济之剂。方中以“通经脉、利血气” [3] 之炙甘草为君药；生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣，皆为柔润多汁之品，能滋经脉而泽枯槁；又得桂枝、生姜、清酒之辛温以助阳气，人参之甘温以补元气。如此则气血阴阳乃生，结代之脉得复。 柯琴氏谓炙甘草汤“开后学滋阴之路” [4] ，尤其清代温病学家在此方之基础上灵活变通，化裁出诸多育阴涵阳之方剂，精彩纷呈。吴鞠通谓：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也” [5] 。故吴氏只取炙甘草汤中生地、麦冬、阿胶、麻仁等柔润多汁之品以滋填真阴，并加入白芍柔肝敛阴，名为加减复脉汤，誉其为“热邪劫阴之总司” [6] 。吴鞠通在此方基础上化裁出加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，均为治疗温热病阳亢阴竭之名方。张聿青亦仿吴氏加减复脉汤法（炙甘草、生地、麦冬、阿胶、麻仁、白芍），用此方化裁来治 疗阴虚内伤诸疾及温病后阴虚不复者。 张聿青深得前人之心法，对此方灵活加减，运用得宜。张氏通常鲜用麻仁，盖因方中诸药皆质润多汁，本易滑肠，麻仁更是多脂滑利，走而不守，故惟将其用于兼见便闭之时。如有心肝血虚所致之不寐或心悸者，张氏通常将枣仁取代麻仁，因其味酸入肝、色赤入心，能养心肝之阴血而奏安神定悸之功。张氏亦鲜用炙甘草，炙甘草有“通经脉、利血气” [3]之功，故仲景治疗“脉结代、心动悸” [1] 以此为君药。但炙甘草不入肝肾二经，故张氏治疗下焦阴虚证则无须用此。近贤何绍奇先生撰文《张仲景用甘草心法管窥》，得出“炙甘草虽有补虚之功，但只限于脾肺气虚，不用于肾虚” [6] 的结论。考诸多补养肝肾之名方，如六味地黄丸、左归丸、一贯煎等方中均无甘草。 症见阴虚动风之先兆者，如“环口作麻，四肢运用不便，脉象虚弦，舌光无苔，为类中根源”或 “头晕，心中震痉，脉细弦尺涩，为类中之渐” [7] ，张氏往往在加减复脉汤的基础上，加入黑豆衣、杞子、女贞子，此3味皆温和润泽，为滋肾液以息肝风之妙品。且不必虑其滋腻碍胃，常服亦无妨，尤其适用于高年脾虚者。虚风上行，常见眩晕、头胀等症，天麻、钩藤、菊花、白蒺藜之属，均有平肝熄风之能，可随宜加入。 张聿青 [7] 认为阴虚动风之病机乃“肾虚则生火，木燥则生风，水亏木旺，肝风鸱张，风乃阳化，故主上旋”，肝风上旋则“阳明胃土适当其冲”，往往有木旺侮土之虞。故“惟有静药以滋水养肝，甘以补中，重以镇摄”，并以“介类潜伏阳气”。所谓“静药”，即指加减复脉汤中生地、麦冬、阿胶之属，纯阴至静，滋肾水以涵肝木。 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之” [8] 之语，仲景之甘麦大枣汤最为合宜。盖小麦乃春生，肝之谷也，最能养肝，合甘草、大枣之甘，以缓其急。叶天士治肝风诸病，多用此法。且甘麦大枣汤原方后云：“亦补脾气” [9] ，故张氏用其“甘以补中”。导师连建伟教授谓：“往往肝风内动，胃土受伤，其临床证状既多，使人茫无头绪，不知从何着手，叶氏认为此时不必见病治病，当用甘缓之法，待胃虚既复，肝血既充，内风自息，实为治本之良法” [10] 。 总之，综观张氏治疗阴虚动风之法，用静药“味厚以填之”[11] ；用甘麦大枣汤“甘缓益之，不必见病治病” [12] ；用磁石“气重以镇之” [13] ；用牡蛎、鳖甲、龟板、石决明“介类以潜之”[13] ，均深得先贤叶天士之心法。症见阴虚发热者，张氏除以“静药”滋养肝肾，使水润木荣而相火自息，还常酌加丹皮、地骨皮、青蒿以退虚热。《纲目》载：“牡丹皮治手足少阴、厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也，阴火即相火也。古方惟以此治相火，故仲景肾气丸用之。后人乃专以黄柏治相火，不知牡丹之功更胜也。此乃千载秘奥，人所不知，今为拈出。” [14] “地骨甘寒平补，使精气充足，而邪火自退⋯⋯予尝以青蒿佐地骨退热，累有殊功。”更有甚者，可见“面色桃红”，张氏认为此乃“血去阴伤，龙雷之火不能藏蛰” [7] 之象， “孤阳虽不能生，而独阴断不能长，坎中之一点真阳不化，则阴柔之剂不能化水生津，阴无阳化则得力甚微。意者惟有引导虚阳，使之潜伏”。遂以大队滋填之品佐以上瑶桂（肉桂）二分，饭糊丸，药汁送下。肉桂辛甘而热，主归心肾，尤长于入肾命之间同气相求，引火归宅。对此，程钟龄在《医学心悟》中说得最为明确：“无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归元” [15] 。 阴虚水涸，无以涵木，木火上刑肺金，多见呛咳、咳血等证。呛咳者，张氏常用川贝、黛蛤散、枇杷叶，此3味药皆具化痰止咳之功，且川贝甘寒润肺、黛蛤散咸寒清肝、枇杷叶苦寒降气，一润一清一降，则木火得平，肺金得润，痰气乃平。若见痰多者，张氏常选用甘淡或清润之品以化痰，如茯苓、瓜蒌皮、陈海蛰等，避免用辛温燥热之品，恐有劫阴之弊。如遇舌起糜腐者，张氏认为此乃“阴液既亏，则不化气，浊不得化，木火夹浊蒸腾” [7] 所致，往往用濂珠（即珍珠）研粉送服，盖珍珠粉既有清热坠痰之效，又具养阴熄风之功也。咳血者，张氏喜用淡秋石、牛膝炭引血下行。《本经逢原》谓“秋石以秋命名，专取秋气下降之意” [16] ，乃滋阴降火之妙药；牛膝善引气血下行，炒炭则更添止血之功。 参考文献 [1 ] 成无己.注解伤寒论[ M ] .北京：人民卫生出版社，1972：124. [2 ] 陈修园.长沙方歌括[ M ] .福建：福建科学技术出版社，1993： 90. [3 ] 陶弘景.本草经集注[ M ] .北京：人民卫生出版社，1994：206. [4 ] 罗美.古今名医方论[ M ] .天津：天津科学技术出版社，2005： 14. [5 ] 吴鞠通.温病条辨[ M ] .北京：人民卫生出版社，1972：119， 121. [6 ] 何绍奇.张仲景用甘草心法管窥[ J ] .中国临床医生，2003， （7）：53-54. [7 ] 张聿青.张聿青医案[ M ] .北京：人民卫生出版社，2006：8， 10，54，102，236. [8 ] 王冰，注.黄帝内经素问[ M ] .北京：人民卫生出版社，1978： 141. [9 ] 张仲景.金匮要略[ M ] .北京：人民卫生出版社，2006：83. [10 ] 连建伟.连建伟中医文集[ M ] .上海：上海科学技术出版社， 2004：62. [11 ] 叶天士.临证指南医案[ M ] .上海：上海人民出版社，1976： 22. [12 ] 叶天士.未刻本叶氏医案[ M ] .上海：上海科学技术出版社， 1963：47. [13 ] 叶天士.增补叶天士医案[ M ] .南京：江苏广陵古籍刻印社， 1986：13. [14 ] 李时珍.本草纲目[ M ] .北京：人民卫生出版社，1979：854， 2114. [15 ] 程钟龄.医学心悟[ M ] .北京：人民卫生出版社，1982：8. [16 ] 张璐.本经逢原[ M ] .北京：中国中医药出版社，1996：282. |
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