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2018ESE+ENSAT临床实践指南 成人肾上腺皮质癌 ACC-06 第六部分 6. 未来方向和推荐的研究 Future directions and recommended research 由于本指南中提供的大多数建议的证据很弱或甚至非常弱，因此毫无疑问需要做出重大努力来改善ACC患者的诊断、治疗和生活质量。 在许多重要的研究问题中，我们选择了十个特别重要的主题。所有这些都只能以国际合作的跨学科方式解决。 1. 目前对晚期ACC的最佳可用的治疗方法（即EDP + 米托坦），其临床反应非常有限，客观反应率小于25％。因此，不可否认尚缺乏治疗这种疾病（更）有效得药物。因此，确定新的治疗目标和治疗选择，是一个高度优先（需要解决的）事项。这有一个全面但尚不完整的新兴治疗清单：
一般而言，组合方法似乎是合理的。越来越多的观念认为，个体患者和个体肿瘤可能对某些疗法的反应更好，这取决于他们的分子特征（molecular landscape）。因此，侧重于亚组分类和识别的研究很重要。由于与米托坦相关的药理学问题（例如CYP3A4诱导），临床研究中在未经米托坦治疗的患者中应用实验药物可能是合理的。 2. 免疫疗法是癌症治疗的革新，然而单一免疫检查点抑制剂的初步数据显示对ACC患者有效但效果有限。应在ACC中仔细研究分子和致癌途径，这包括肿瘤细胞或肿瘤微环境中可能损害诱导或执行局部抗肿瘤免疫应答的分子和致癌途径。 3. 由于目前可用的全身治疗效果有限，但是已经观察到患者的某个亚组注定可从中获得一致的获益，鉴定标准治疗功效的预测标志物（临床或分子），目的是让那些注定不会获得治疗反应的患者免除药物的毒性侵害。 4. 关于ACC手术的改进，应在临床试验中促进和测试手术的标准化（例如腹腔镜与开放手术、淋巴结切除）。 5. 即使在完全切除后，大多数患者仍存在高复发率，这促使需要改善辅助治疗。我们在理解尚存在明显不同，患者可能真正受益于不同的辅助治疗，并且迫切需要前瞻性试验。正在进行的ADIUVO试验有望为低危/中危患者提供重要信息，但对高风险患者（如米托坦与米托坦+顺铂+依托泊苷）的试验同样重要。 6. 尽管进行了广泛的努力，但是对米托坦的作用机制和药效学仍然知之甚少。此外，米托坦是外源性化学物质（外源性药物，xenobiotics）代谢的强诱导物，可能对后续治疗和并行治疗产生负面影响。因此，应进一步了解和改善米托坦的药理学和作用机制，目的是开发不具有负面不良反应的米托坦相关药物，这将是一个重要的目标。 7. 应该促进以理性治疗分层为目标的转化研究。最近的分子分类，以及鉴定具有不同结果的不同分子亚型，应该进行前瞻性检验。这些标记可以为分层治疗策略提供基石。这意味着“更好结局”分子组的一些患者可能会受益于放弃任何辅助治疗。相反，“结局不佳”分子组的患者可以参加随机试验，检验米托坦+细胞毒性药物作为辅助治疗。此外，定义药物基因组学或肿瘤基因组学的差异非常重要，而药物基因组学或肿瘤基因组学确定了对米托坦和/或EDP治疗的特殊反应。对于某些患者的治疗，该数据可以为ACC患者提供进一步的亚分层。 8. 除了改善治疗外，其他未来的研究方向可能包括：
用于早期诊断或检测复发。 9. 从长远来看，需要更好地了解ACC的发病机制，为未来的进展铺平道路。因此，基础研究工作必须继续下去。需要临床前模型来测试新的治疗方法，包括其他新细胞系、肿瘤类器官和新的动物模型。应鼓励肿瘤发生机制、肿瘤进化（遗传异质性，克隆进化）以及已知和未来治疗靶标的进一步定义。 10. 迄今为止没有研究揭示患者的意愿和经历。鉴于预后不良以及治疗的毒性作用，确实需要“患者相关结局（Patient Related Outcomes，PRO）”的信息。应该界定PRO（PROM）并将其纳入我们的基于价值的治疗和护理战略中。 总的来说，我们的共同任务是克服ACC研究的主要局限 - 这种疾病的罕见性。因此，除了仅需少数患的概念证据外，只有在多中心研究时才能进行临床试验。这强调了肾上腺研究网络（如ENSAT或A5）在协调这些工作中的关键作用。理想情况下，应继续进行有限数量的大型前瞻性试验，以便充分招募患者。在同一背景下，我们设想每个国家至少建立一个参考中心，为所有患者提供这种罕见疾病的多学科专业知识。 总之，由于ACC稀有性和严重性，应继续针对ACC动员研究人员、医生和患者进行协调和努力。 （全文完） 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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