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小编按：当你因为不明原因发热的患者而头疼时，一份病原学报告可能会瞬间点亮你的一天☻ 除了血培养之外，呼吸道标本的病原学也是重中之重！今天我们就一起来解读呼吸道标本培养和药敏报告吧~ 回复「痰培养」可查看本文~  点击音频👆主播带你学习 本期主播：冬日暖阳 与门诊的呼吸道感染患者常常给予经验性抗生素治疗不同，很多住院病人需要根据呼吸道标本的病原学及药敏报告指导抗生素使用，今天主要介绍呼吸道病原及药敏报告的解读，重点介绍痰培养，涉及的实验室报告均来自北京协和医院。 阅读报告前要想到的问题 标本类型：是来自无菌部位或有菌部位？有没有正常菌群或定植菌？对于呼吸道标本中最常见的痰标本，千万不要忘了口腔里面定植的菌株。 标本采集部位、采集方式：对于呼吸道标本，要明确是来自咳痰、负压吸引吸取物、气切管分泌物、支气管肺泡灌洗液还是保护性毛刷，不同部位的标本定植菌不同，结果阳性的判定标准也各异。 既往的病原学和病原学结果：同一部位的结果有助于判定治疗效果、是否出现新发感染。 痰培养报告基本组成 我院的痰细菌病原学和药敏报告（即「细菌涂片、培养、药敏」）主要由三部分构成（图 1 ）： 第一份对痰质量和镜下菌群分布进行描述，即根据平均每低倍镜下鳞状上皮细胞数小于 10、白细胞数大于 25 进行评价，但是这也不是绝对的，如果标本描述中出现「白细胞吞噬细菌」或「白细胞内外均可见细菌」这些描述时，即使鳞状上皮细胞、白细胞不满足标准也是需要警惕致病菌的！ 细心的你可能会发现，真菌涂片、抗酸染色等项目结果并没有像细菌学这样对痰质量的描述，所以下次要开检查的时候，最好将真菌、结核的痰标本和细菌的一起开，便于判读痰标本是否真正来自下呼吸道。 作为住院医生，在打印条码贴在痰盒给病人的时候，一定要叮嘱病人留痰前用清水或生理盐水漱口，有假牙的应摘掉，并告诉患者要用力深部咳痰；如果病人自然排痰有困难，也可以雾化后留痰。和血培养一样，病人留取痰液后要立即送检，因为很多苛养菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在空气中很快会死亡，而定植菌会大量增殖，影响培养和药敏的结果。 图1 标准痰培养报告 如果第一份报告显示为合格标本，且有优势菌群尤其是发现炎症相关菌群，那么细菌室会对标本进一步检测，出第二及第三份报告。不合格标本也会出鉴定报告，但仅描述「非下呼吸道标本，如有临床症状建议复查」。 第二份报告是对优势菌种（ 1-2 种）进行鉴定和培养，故报告上会出现菌名和菌量，由于是用分区划线法（见图 2 ）进行半定量培养，因此菌量会根据处于不同分区相应标记为「+、++、+++、++++」（ A、B、C、D 区）。 出现以下情况时，应高度警惕培养菌为致病菌 ❶ B 区中、重度以上生长菌落，即「++」以上； ❷ 菌量少于「++」，但标本革兰染色显示该菌是与白细胞相关的优势菌； ❸ 仅在 A 区生长（报告为「+」或「少量」），但正常菌群很少或没有，标本革兰染色显示与白细胞相关。
第三份报告为药敏报告，是根据第二份报告的优势菌或炎症相关菌进行药敏试验，不同的菌有相应的抗生素药敏组合，简单来说肺炎链球菌和大肠埃希菌的药敏报告出现的抗生素是不完全一样的。 药敏试验结果主要用两种单位呈现，一种以 mm 为单位，这是从纸片扩散法（图 3 ）得到的抑菌圈直径（结果数值越大，该抗生素越敏感）；另一种以 μg/ml 为单位，这是用 MIC 法直接测定的（结果数值越小，该抗生素越敏感）。 每种试验的抗生素都会根据标本的来源和菌种的不同而有不同的折点，该数值是基于研究机构对大样本量菌株进行药敏测定、结合药物 PK/PD 参数以及临床资料，并经过统计学处理后获得的，将结果与折点值比较可获得体外的药敏结果，但是体外的药敏结果不能完全反映体内的药效情况，因此用药时还需结合临床情况去分析。
几个注意事项 关于药敏报告的解读，有几点是需要注意的： ❶ 药敏报告中，不会把临床中所有使用的抗生素都列入，比如肺炎链球菌如果对青霉素 G 敏感，那么对其他 β 内酰胺类也是敏感的； ❷ 肠杆菌科常见的超广谱β-内酰胺酶（ ESBL ）如果阳性，该菌常常对多种二三代头孢菌素耐药，可能需要根据药敏结果选用碳青霉烯类或其他敏感药物； ❸ 金黄色葡萄球菌的药敏中，常会选用两个代表性抗生素——青霉素和头孢西丁来判定，对于头孢西丁敏感的菌株，即为 Methcillin-sensitive（ MS ），如果对青霉素也敏感时，该菌株可使用对青霉素酶不稳定的青霉素类来治疗（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等），若对青霉素耐药可用对青霉素酶稳定的青霉素类（双氯西林、甲氧西林、萘夫西林等）、β 内酰胺/ β 内酰胺酶抑制剂复合制剂等；如果对头孢西丁耐药时，即为 Methicillin-resistant（ MR ）可用万古霉素、利奈唑胺等治疗。 痰培养的报告内容非常丰富，上面只是其中的一小部分。当出现临床情景与报告病原学或药敏结果相悖时，一定要紧密结合临床，重复留取合格标本，指导诊疗。  作者：大眼豆豆 |
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