ADVANCE20周年启示录：综合管理是糖尿病管理的重要策略

zjshzq 2020-09-25

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糖尿病最新流行病学数据发布，我国糖尿病患者总人数估计为1.298亿，糖尿病已经成为我国面临的最严重健康问题之一¹。一百年来，科学家们发现和发明了一系列治疗糖尿病的药物，我们已不再谈“糖”色变。1921年胰岛素的发现，成为医学史上划时代的事件，胰岛素也成为治疗糖尿病的有力武器；1956年，随着第一个磺脲类药物甲苯磺丁脲合成并广泛用于临床，结束了2型糖尿病（T2DM）只能用胰岛素治疗的时代；1977年UKPDS和1983年DCCT是里程碑意义的研究---强化降糖治疗能够降低糖尿病患者并发症风险^2-5。

然而，既往循证VADT研究、ORIGIN研究、ACCORD研究等显示强化降糖未能带来大血管获益^6-9。但ADVANCE研究结果提示了糖尿病综合管理的重要性⁷。ADVANCE研究是至今为止在T2DM患者中进行的最大规模的评价强化降糖和强化降压对大血管及微血管事件影响的随机对照试验⁷，研究对强化降糖和降压是否对糖尿病患者有明确获益作出了回答。

陈璐璐教授

二级教授主任医师医学博士

博士研究生导师

华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科

享受国务院政府特殊津贴专家

学术任职：任中华医学会内分泌学分会第十届委员会副主任委员；中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员；中国女医师协会糖尿病专业委员会副主任委员; 湖北省糖尿病学会主任委员. 湖北省糖尿病与代谢病临床医学研究中心主任；湖北省内分泌及糖尿病质量控制中心主任。

学术编著：J of Diabetes、 Nature Review Endocrinology、JCEM、 Diabetes 中文版、Diabetes care 中文版、《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华糖尿病杂志》等杂志副主编及编委。

学术课题项目：承担及参与国家重点研发计划重点专项研究、多项国家自然科学基金、十一五支撑计划、卫生部科学基金、湖北省自然科学基金、湖北省科技厅重大攻关项目，湖北省卫生厅重点项目。在国内外学术刊物上发表论著及专业文章250余篇,其中SCI文章67篇。

ADVANCE研究是一项多国家、多中心、前瞻性的RCT研究，自2001首次发表至今已走过20周年（图1）^7,10-13。

图1：ADVANCE研究的20周年

既往UKPDS研究表明新诊断T2DM接受强化降糖可降低并发症发生风险；那么在确诊T2DM多年的患者中进行强化降糖治疗大血管、微血管以及全因死亡结局是否有获益？正是在这种背景下开展了ADVANCE研究。ADVANCE研究评估了格列齐特缓释片进行强化降糖的疗效，并将格列齐特缓释片与其他研究中的降糖方法进行比较，评估获益、风险及可行性。

不同凡响

ADVANCE研究亮点

跟既往一些糖尿病领域的大型临床研究相比，ADVANCE研究有三大亮点：（1）同时评估降压和降糖的结果^13-14；（2）首次有中国参加的大型国际多中心临床研究，其中三分之一的受试者来自中国¹⁵；（3）目前磺脲类药物仍然是应用最为广泛的口服降糖药物之一，在国内外T2DM治疗指南中都占据着非常重要的治疗地位。因此，ADVANCE研究也选择了经典磺脲类降糖药——格列齐特缓释片进行研究¹⁶。

硕果累累

ADVANCE研究结果

ADVANCE研究主要评估了降糖疗效（HbA1c降幅及达标率）、安全性（体重和低血糖）、获益（微血管事件）三方面。

降糖疗效好

长期平稳控糖长达10年，HbA1c达标率高达81%（图2），且不受性别、年龄、病程、基线BMI、种族、区域影响^17-18。

图2：ADVANCE控糖10年，HbA1c达标率高达81%

安全性好

研究显示格列齐特强化治疗安全性良好，体重无明显增加，严重低血糖事件少，不增加胰岛素使用比例^17-19。

肾脏获益

我国糖尿病肾病的发病率逐年升高，已成为影响糖尿病患者生活质量和寿命的主要原因之一。ADVANCE研究显示（图3），以格列齐特缓释片为基础的强化治疗对糖尿病患者有长达10年的肾脏获益效果^7,17。

图3：ADVANCE研究中终末期肾脏疾病结局

发人深省

ADVANCE研究启示

ADVANCE研究结带给我们的启示有：应该控制血压，而且能够实现；平稳血糖下降和血糖控制能延长寿命；格列齐特缓释片是没有危险副作用且临床重要低血糖发生率低的有效的磺脲类药物。ADVANCE研究表明控制血压及血糖的获益适用于已确诊的糖尿病患者¹³。

由纪立农教授牵头进行了“中国T2DM患者心血管疾病危险因素——血糖、血压、血脂的全国性评估研究”，该研究结果显示约60%的T2DM患者合并高血压，而高血压又会显著增加T2DM患者心血管死亡风险²⁰，因此，我国糖尿病管理亟需从“以血糖为中心”的模式转入综合管理控制模式。ADVANCE研究及随访结果证明对于糖尿病合并高血压的高危和（或）极高危患者及早控制血压，不但能带来早期获益，而且可带来长期预后改善。ADVANCE研究结果是T2DM降压治疗领域的一个重大突破，具有深远的理论意义和巨大的应用价值，不仅改变糖尿病的治疗和效果，而且影响了糖尿病降压治疗的策略与方向。

总结

参考文献：

1.LiY z, et al. BMJ 2020;369:m997

2.KahnSE,et al. Lancet 2014; 383: 1068–83.

3.Downloaded from IDF home page: www.idf.org.

4.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

5.Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412

6.ACCORD Group. N EngIJ Med 2008,358(24):2545-59.

7.ADVANCE Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2008 Jun12;358(24):2560-72.

8.Duckworth W,et al.N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.

9.ORIGIN Trial Investigators, et al.N Engl J Med. 2012 Jul26;367(4):319-28

10.ADVANCEManagement Committee. Diabetologia. 2001;44(9):1118-1120.