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【朱良春:治疗系统性红斑狼疮经验】

2020-09-29  昊晟堂

系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。中医古代没有红斑狼疮这一病名,对于红斑狼疮复杂的病情及一些临床表现,中医文献中有类似记载。最早见于《金匮要略》,并描述了“面赤斑斑如锦纹”等症状特点。但因其伴有较多的脏腑证候,很难明确地划属于某一病证。如有人根据其全身证候,认为该病属 “近于中医的温毒发斑之类”;有人从皮疹特点出发,称之为“红蝴蝶”“蝴蝶丹”“红斑痹”“斑痹”等;有人认为该病可累及周身而称之为 “周痹”,而多关节疼痛属于“痹证”,更权威是倾向于属 “阴阳毒” 这一病名。

现认为其发病与先天禀赋不足、七情过极化火、饮食失调、劳累过度,复加热毒如日光照射等有关。

对系统性红斑狼疮的认识

朱良春对系统性红斑狼疮的认识分为以下3个方面。

执简驭繁论阴阳 

系统性红斑狼疮因其病因不明,临床表现外而肢体、内伤脏腑,症状表现纷繁芜杂,历代医家往往各陈己见,或以肢体命名、或以脏腑论治,为该病的诊疗带来了很大困扰。朱良春先生认为,万病者,总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目,纲目既明,病之辨证易明。

朱良春先生指出,系统性红斑狼疮以阴阳为纲,辨析疾病本质。该病的基本病机是素体虚弱,真阴不足,热毒内盛,痹阻脉络,内伤脏腑。

超越寒热谈“阴阳毒” 

“阴阳毒” 语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒,内蕴咽喉,侵入血分的病症。分阳毒和阴毒,历代解释阳毒因热壅于上,以 “面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状;阴毒乃邪阻经脉,以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状,病情均属危重。朱良春大师结合临床,以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切,阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切,并非寒热不同的两种病证,况且张仲景将阴阳毒、 狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒,说明不同于伤寒病,不能仅以寒、热来概括该病。

辨证为纲疗效佳 

系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性,然而又以育龄妇女多发。朱良春认为在病情已得到控制的情况下,接受中医药治疗,尽可能停服西药,是很多患者明智的选择。因此,辨证准确、用药精当, 使患者成功地停用西药。停药后,在中药作用下,中医益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。

分型论治

热毒血瘀证

治法:清热解毒,化瘀蠲痹。

方药:蠲痹汤加青风藤30g,金刚骨50g,拳参30g,生地20g,忍冬藤30g,水牛角30g,赤芍20g,凤凰衣8g,莪术8g。

加减:口干欲饮,小便短赤,加生地榆20g,炒知母10g,苔黄腻者,加黄柏10g;舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6g;颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者,加粉丹皮15g,寒水石20~30g。

风湿痹阻证

治法:祛风除湿,蠲痹通络。

方药:蠲痹汤加青风藤30g,金刚骨50g,川桂枝10g,羌活10g,独活10g,生黄芪30g,生白术30g,防己15g,钻地风30g,莪术8g,凤凰衣8g。

加减:如风郁明显,关节肿胀与疼痛,肩臂疼痛加海桐皮15g,姜黄15g,湿浊阻络,关节疼痛,乏力,大便稀薄加苍术15g,徐长卿15g等。

气血亏虚证

治法:益气补脾,养血和血。

方药:蠲痹汤加青风藤30g,金刚骨50g,生黄芪50g,全当归15g,枸杞子15g,五爪龙30g,巴戟天20g,凤凰衣8g,莪术8g。

加减:如见白细胞或血小板下降,乏力明显加油松节30g,炙牛角腮30g;如气血不足,阳气失于温煦,畏寒肢冷,加川桂枝10g,生白芍20g。

肝肾阴虚证

治法:滋补肝肾,养阴清热。

方药:蠲痹汤加青风藤30g,金刚骨50g,熟地20g,枸杞子15g,杭菊花10g,巴戟天20g,凤凰衣8g,莪术8g。

加减:如视物模糊,乏力,眼睛干涩,加密蒙花10g,谷精珠15g;月经失调量少,加女贞子20g,旱莲草20g,或乌贼骨30g,茜草15g。

典型医案

谷某,女,20岁,初诊日期:2007年8月7日。

主诉:确诊SLE3年余,双下肢乏力伴胡言乱语2个月。

患者于2004年4月出现发热,双眼肿痛,恶心呕吐,头痛,就诊外院检查头颅CT示“双基底节灰色团,左侧脑室后角旁脑白质胼胝体偏左侧多发不规则片状异常信号灶”,予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后体温正常,听力下降,确诊为 “神经精神性狼疮”。2007年4月份出现发热,双侧巴宾斯基征(+),予以住院治疗。CT检查示 “脑萎缩伴脑室扩大”,予以抗癫痫药物治疗。同年6月份,患者出现双下肢乏力伴胡言乱语,二便失禁。进一步MRI检查示胸椎可见散在散点状异常信号;脑萎缩改变伴两侧颞顶叶灰质内片状异常信号灶。予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、丙球静脉滴注及抗癫痫治疗,双下肢肌力及听力好转。2007年8月2日外院检查CT示左上肺斑片状高度影。MRI:颈椎改变,考虑为炎症或脱髓鞘性病变可能。

刻下:双下肢乏力,大小便失禁,胡言乱语,夜寐安,纳可。目前服泼尼松35mg/日,并用甲钴胺注射液以营养神经。苔薄黄,质衬紫,边有齿痕,脉细。

诊断:(湿热痰瘀,侵袭脑窍,经脉痹闭不利型)阴阳毒(西医称为神经精神性狼疮)

治则:清热化湿,涤痰开窍,蠲痹通络。

处方:①蠲痹汤加青风藤30g,金刚骨50g,生黄芪30g,骨碎补20g,泽兰30g,泽泻30g,生水蛭8g,拳参30g,忍冬藤30g,葛根20g,石菖蒲15g, 礞石20g,地龙15g,补骨脂20g,20剂。②金龙胶囊,每次10g,每日3次口服。③蝎蚣胶囊,每次15g,每日3次,口服。

从2007年8月28日到2008年4月7日,从未间断中医药治疗,期间来看过3次,还有2次患者未来,家属拿中药,期间病情稳定。

五诊 (2008年4月8日):因服汤药出现呕吐,故自行停药2个月。刻下:能蹒跚行走,语言渐清晰,思维智商差,喜怒无常,大小便自理,苔白腻,脉细濡。续当益肾蠲痹,化痰和瘀。处方:①蠲痹汤加制南星30g,生半夏10g (加姜3片先煎30min),生苡仁 30g,熟苡仁30g,青风藤30g,金刚骨50g,生黄芪30g,泽兰30g,泽泻30g,生水蛭8g,凤凰衣8g,莪术8g,石菖蒲10g,人中黄10g,30剂。②金龙胶囊,每次10g,每日3次口服。③蝎蚣胶囊,每次15g,每日3次口服。④协定5号 院内制剂,每次60g,每日3次口服。

按:系统性红斑狼疮在临床上因不同的系统、脏器受损会出现不同临床症状,而神经系统症状约见于50%以上的患者,常累及中枢神经系统,可出现各种形式的神经病和精神病,如癫痫、头痛、偏瘫、感觉和运动障碍、精神抑郁或精神障碍等。精神、神经系统症状可以是首发症状,但更常见于病程中期或晚期,一般出现于病情活动期、病危期和晚期,多伴有脑器质性病变,故称此为狼疮脑病或神经精神型红斑狼疮。该病例即为典型的神经性狼疮, 西医治疗效果往往不佳,该患者在中医药方法的治疗下得到较好控制,足以让中医学者感到欣慰。

文丨朱婉华
编辑 | 李芮
审核 | 陆静 厉秀昀

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