选择沙库巴曲缬沙坦优化心衰治疗，延缓疾病进展更多获益

昵称30265258 2020-10-03

展开全文

e·心探索直播讲座于2020年6月24日如期举行，本次请到了北京中日友好医院的姜红教授，以“心衰患者的早期治疗与管理”为主题，带来了精彩的学术分享。

MCC号EN62007395有效期2021-07-06，资料过期，视同作废。

心衰渐近性的疾病特点提示，

更早的干预才能更大的获益

心衰是威胁健康的一个较常见因素，我国2017年的心血管报告显示慢性心衰5年的病死率高达50%，病死率甚至超过了肿瘤，临床需要提高对心衰的重视。研究指出，心衰每住院一次死亡风险就会增加6倍，6年的随访中住院两次以上的心衰患者存活率显著低于未住院或住院次较少的患者，提示心衰应该更早的去干预去治疗。

姜教授指出，心衰作为一种渐进性疾病，特点在于每一次发作都会加重上一次的结局，从慢性失代偿到急性失代偿的过程中累积了心脏受到结构上和功能上的损伤，这也解释了为什么随着病程的延长，心衰患者死亡风险会越来越高。

在SHIFTT研究中，心功能4级LVEF（射血分数）≥20%的严重心衰患者，在抗心衰治疗的基础上加用伊伐布雷定治疗，结果显示治疗组与安慰剂组在主要终点（心血管死亡或因心衰恶化住院）累积发生率上并无显著性差异，而心功能2/3级LVEF>20%的心衰患者在治疗后从随访的第一年起其主要终点发生率与安慰剂组相比显著下降。对此，姜教授提出，在心衰早期进行干预明显有着更大的获益。

心衰需要早干预

心衰治疗多早才叫早？

姜教授总结，心衰的早期治疗应从2级开始进行干预。首先，心功能2级的患者占比大。在亚洲心衰注册研究当中，共纳入6480名的慢性心衰患者，其中包括了1204名的射血分数保留的心衰患者，其中心功能2级占比高达53.4%。其次，心功能2级虽然症状轻微但是风险更大。心功能2级的患者能够进行轻度活动，并且在休息的时候没有明显症状，在体力活动时才有可能会引起心衰的症状，这样的情况下大多数患者会有意识的限制自己的体力活动，这种掩盖反倒会使所谓的稳定的心功能2级的患者存在着更大的潜在疾病进展风险，特别是心源性猝死的风险，近40%并未伴有症状的恶化。

姜教授也指出，猝死的风险在易损心肌患者人群中是一直存在的，心衰患者在心衰易损期约1-3个月的出院时间之内，死亡消息频传。权威研究同样证明从心功能2级开始干预心衰的必要性和重要性：

MERIT HF心衰事后分析研究指出，心功能2级的患者死因为心源性猝死的患者高达64%；

PARADIGM-HF研究指出，心功能2级心衰患者心血管死亡病例中，心源性猝死的患者占比高达44.8%；

PARADIGM-HF研究指出，心功能2级和3级患者猝死风险基本相似，但心功能2级患者心血管死亡风险高；

Mate分析指出，心衰患者中射血分数越低猝死风险越高；另一项研究显示，心功能2级患者射血分数与3级无显著性差异；

最后，心功能2级患者心衰标志物低于3/4级患者，但是预后风险并不低。姜红教授指出，心功能2级患者院外的风险实际上并没有低于3/4级的病人。有研究显示，即使经过治疗将NT-proBNP（心衰标志物）降至≤1000 pg/ml的水平，但患者在一个月之后仍然存在终点事件（猝死、心血管死亡）的发生。在临床实践中，部分病人住院期间心功能明显恢复，但仍可能处于一种相对危险的状态，且更为隐匿。与之相对的是，一项观察性研究却指出，心功能2级的心衰患者接受最佳药物治疗的比例低于3/4级的患者，对心功能2级干预的重视程度还远远不够！

症状稳定≠疾病稳定，尽早优化心衰治疗

姜红教授认为，症状稳定但死亡风险较高的心衰患者应当按照指南尽快优化心衰治疗，其中ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）代表性药物——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦），在ARNI相关的临床研究中，有史以来规模最大的PARADIGM-HF试验极为瞩目：

该研究涵盖47个国家、985个中心，入组人群不论是沙库巴曲缬沙坦组还是依那普利组心功能2级占比近70%，3级为25%左右，射血分数在30%左右，无论是射血分数还是心功能分级都比较低。

姜红教授分析，PARADIGM-HF试验的入组标准兼顾了更多的心衰早期患者，其结果也更能说明对心衰早期的干预能够带来的获益：

沙库巴曲缬沙坦较依那普利能够显著降低心血管死亡事件和住院率20%；

沙库巴曲缬沙坦较依那普利能够显著降低心源性猝死发生率；

沙库巴曲缬沙坦能够显著降低急诊就诊率及恶化门诊治疗率，缓解疾病进展；

沙库巴曲缬沙坦能更有效的持续改善患者的生活质量。