【每日晨读】树芽？还是小花小草？

（图片来源于百度）

病例展示

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了:
中年男性，右肺门肿块影，浅分叶，周围晕征，边缘清楚，小叶间隔增厚，树芽征，支气管截断，不均匀强化，内可见低密度坏死，纵隔淋巴结肿大，综合考虑肺部肿瘤并阻塞性肺炎

一切∮随缘:
右肺门肿块影形态不规则，边缘毛糙，右肺上叶支气管堵塞，病变跨叶生长，远端血管束增粗，周围散在多发结节，部分位于胸膜下，平扫密度尚均匀，增强后不均匀强化，呈中度强化，坏死区无强化，纵隔淋巴结肿大。
临床无感染症状，考虑恶性，鳞癌，腺癌，鉴别慢性脓肿。

那个人:
中年男性，右肺肿块影，支气管截断，截断口非圆盾，病灶膨隆分叶，坏死，强化。病灶内血管破坏。病灶远端树芽及小结节影，考虑恶性，鉴别结核

周太狼:
中年男性，吸烟史，陈旧结核史，呼吸道症状未提及，抗感染治疗无效。影像见右上肺门区软组织肿块影，浅分叶、毛刺，支气管似有截断，其内密度不均匀，不均匀强化，内可见低密度坏死区，病壮周围见斑片、结节影。纵隔内淋巴结稍肿大，首先考虑恶性，肺部肿瘤并阻塞性肺炎，肺鳞癌可能，鉴别结核。

弹指之间:
中年男性，结核史、吸烟；右肺门肿块，特点：右肺上叶尖、前段支气管狭窄、部分阻塞（肿块大、支气管狭窄闭塞相对轻），肿块内血管部分残留（生长速度快，浸润＞破坏），周围见渗出、炎症，部分实变；内见坏死、位于边缘区域；纵隔淋巴结肿大；考虑恶性，1.非支气管粘膜起源首先考虑，淋巴瘤？（但坏死相对多了）；2.鳞癌（支气管阻塞轻）；3.小细胞待排。

Coke with ice:
病变整体收缩平直，毛刺较软，支气管壁增厚。支气管鼠尾状狭窄，于病灶以远可见显示。支气管粘液栓。相邻支气管血管推移明显，磨玻璃边缘模糊，多灶坏死边缘清晰，一部分血管自然穿行，猜个炎性病变。

这个比较大的坏死灶，边缘清晰，看似符合鳞癌坏死。仔细看看这个坏死边界，是血管阻挡引起的边界清晰。其他的病灶内低密度是柱形粘液栓。实性部分强化有轻度延迟强化。病变背景是双上肺的小叶中心结节。病变区的支气管壁是厚的。

妞妞:
右肺门区病灶，边缘有GGO，模糊，远端树芽，支气管受阻，有圆钝感，病灶坏死，边缘清楚，实性成分有强化，不像鳞癌强化，首先考虑结核，鳞癌待排，建议支气管镜

良孑:
右肺门肿块，有平直，u型凹陷及尖角征，远端可见散发树芽征，有支气管截断，肿块内坏死边界清，似可见围绕坏死的环状强化，综合分析首选炎性病变，TB可能，冇吸烟史，良恶性征象都有鳞癌要鉴别，

南边老师分析

南边:
吸烟20年——鳞癌/小细胞癌好发因素

10岁得过结核，有结核病史，也可以复发

这次发病：食欲减退5天，就是没有呼吸道症状

右上叶肺门区肿块，较大:

前段支气管鼠尾状狭窄，壁增厚

尖段/后段支气管受压推移

浅分叶，内部坏死部分边界不清，实性部分明显强化

远端有些花花草草

总觉得有部分指套改变

南边:
支持恶性，鳞癌首选，结核待排

尹发友老师分析

尘缘:

多发树芽，病灶边缘模糊的GGO

环形强化

坏死区几乎是寸草不生

纵隔淋巴结肿大并不明显，就这一个肿大较明显，但仍呈椭圆形，中心少许坏死。

尘缘:
所以综上，我考虑炎性病变，结核>慢性非特异性炎伴脓肿形成。

恶性肿瘤放最后，支气管镜检进一步明确。

怎么看怎么不符合恶性，远端并不是明显的阻塞性炎改变，一是主要表现为树芽和结节，二是未按责任支气管分布。

病理结果

支纤镜病检结果：粘膜慢性炎（右上叶）；
肺穿刺活检结果：可见干酪样坏死，多核巨细胞，符合结核

病例小结

尹发友老师精彩总结点评

这个病例符合结核的影像表现，有以下几条：

1、坏死区内寸草不生；
2、病灶环形强化；
3、远端树芽和结节；
4、远端不是阻塞性炎症，而是树芽和结节，右肺上叶前后段都有，后段为主，而堵塞的支气管应该是前段；这些树芽的位置不是堵塞支气管的责任区；
5、支气管不是突然截断堵塞，而是逐渐狭窄；
6、纵隔淋巴结是椭圆形增大，内有坏死，不是肿瘤的圆形饱满；
7、支气管周围粘液样坏死，符合仙人掌结核改变；

8、右侧胸廓塌陷。

而大家认为恶性的依据不外乎下面几条，但都存疑。

1、支气管堵塞：这个病例的支气管不是突然截断，而是逐渐狭窄的；

2、湖泊样坏死：这个病例其实不是湖泊样坏死。湖泊样坏死边界不清，周围有水草样改变；这个病例的坏死更像水库，不是湖泊，坏死区边界清楚，里面寸草不生；

3、阻塞性炎症：这个病例远端的散在病灶分布与责任支气管不符，所以不是阻塞性炎症，应该是树芽；

4、纵隔淋巴结肿大：这个病例的淋巴结肿大，不是圆形饱满，而是椭圆形，中间坏死。

所以，这个病例应先考虑炎性病变，以结核可能性大。慢性非特异性炎症伴脓肿形成，也可以这样的影像改变，但解释不了周围的树芽和结节。

再解释一下水库与湖泊的区别：

水库：是人工的，边缘是石头彻的大坝（环形强化类似大坝），坝缘没草长，边界清楚。

湖泊：是天然的，周围没有环形强化的大坝，是逐渐过渡到强化区的，边缘可有细小血管或者坏死不彻底的肿瘤区。

编辑：赵永兵

审核：徐  晓