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案例回放 秋高气爽，阳光明媚的某个周一门诊，伍波主任接诊了一个特殊的患者——李大爷。患者李大爷来时大汗淋漓，十分着急，喘着气，上起不接下去地说“伍主任，你要救救我，你快救救我……我患了一种怪病，十天前我的声音突然哑掉了，最近感觉有人掐住了我的脖子，呼吸难受，连吃饭都难以下咽。我是从老远从外地赶来的，我们当地的医生医治不了，他们让我来找您”。话语间可以明显感觉到李大爷呼吸急促。伍主任耐心询问了相关病史，然后安排李大爷先做了甲状腺超声、电子喉镜和甲状腺功能检查。 下午报告单一出来，李大爷就立马拿来就诊。 报告提示：甲状腺下极下方气管左侧囊实混合性肿块，大小约 60*57*58mm，考虑甲状腺外病变可能。 报告提示：左侧声带麻痹。
看完报告单，伍主任再一次触诊李大爷颈部，说：“李大爷，您现在的毛病已十分严重，作为一名专业的甲状腺甲状旁腺外科医生，我首先怀疑是胸骨后甲状腺肿，而且甲状腺肿已经压迫您的喉返神经、气管以及食管，所以您才会有呼吸急促、声音嘶哑的变化，吞咽困难症状，我建议您住院手术治疗，您这样的情况，在我们医院，并不罕见”。 甲状腺肿瘤压迫气管模式图 李大爷听罢立马办理了住院。住院后，继续完善检查。 报告提示：左侧甲状腺结节样增生伴部分囊性变，气管、食管向右侧推移，肿块沿胸骨后下移至主动脉弓，考虑胸骨后结节性甲状腺肿。
报告提示：甲状腺左侧叶下极下方、气管左旁、胸骨后占位性病灶（肿块内出血），考虑甲状腺外偏良性肿瘤可能大。 颈部MRI图像 报告提示：甲状腺下极下方受压内侧移位，余甲状腺显像未见明显异常，结合本院CT，考虑结节性甲状腺肿伴出血可能大，神经源性肿瘤待排。 结合上述报告，李大爷很有可能是胸骨后甲状腺肿，与伍主任最初判断一致，伍主任决定安排李大爷尽快手术治疗。 随后，李大爷的儿子小李得知父亲“病重”需要手术治疗，也从外地匆忙赶来。小李前来手术签字时，关于李大爷如何手术治疗，仍有很多困惑。 问 伍主任，什么是胸骨后甲状腺肿呢?胸骨后甲状腺肿有哪些变现呢？这种疾病会要命吗？治疗方案有哪些？如果手术治疗，有什么困难和风险呢？ 答 首先，胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的 50% 以上位于胸骨上缘以下或肿大的甲状腺原发于纵隔内，一般可分为两种类型: 一种为坠入性胸骨后甲状腺肿，根据坠入程度分为部分型和完全型，此型甲状腺肿的血供仍来自颈部血管，此型不存在来自胸内的血液供应，因此存在从颈部切除的解剖基础； 另一种为胸内异位生长的甲状腺肿或甲状腺瘤，其血供来自主动脉弓，经静脉回流至纵隔静脉内，此型甚为少见。 李大爷这种情况，很有可能是坠入性胸骨后甲状腺肿。 其次，胸骨后甲状腺肿一般生长缓慢，诊断时大多在50~60岁左右，男女发病率1:3~4。约40%胸骨后甲状腺肿是无症状的，为偶然检查发现。 部分病人出现胸骨后肿大腺体压迫气管、食管、血管及神经所产生的呼吸和吞咽困难、胸闷、憋气等症状，甚至个别可引起颈部交感神经受压迫出现 Honer 综合征或上腔静脉回流障碍。 然后，受到周围骨性结构的限制，肿块容易压迫临近重要器官和结构如气管、食管和喉返神经等造成严重临床后果。 手术切除是胸骨后甲状腺肿有效的治疗方法，所以如果没有其他手术禁忌症，应予以积极手术治疗，如不实施手术治疗，长期拖延，不但给手术操作带来困难，而且可出现因头部体位的改变或退变的囊腔内出血而引起突然窒息的极端情况。手术入路包括单纯颈部切口和颈部、胸部联合入路等。对于李大爷这种情况，我们选择颈部低位领形切口。 当然，每个手术都有一定的风险，这个手术可能遇到的困难会有： （1）由于肿瘤压迫气管，致使气管狭窄移位，可能会气管插管失败，导致无法术前麻醉。 （2）肿块切除后我们会仔细检查气管情况，对气管软化、塌陷的患者，必要时我们会做气管悬吊术或气管切开。 （3）手术操作时，可能会损伤颈部或胸腔内血管、甚至胸膜破损。 （4）我们会做好劈开胸骨的术前准备，对肿块降至后上纵隔、位置低或术中冰冻提示恶性肿瘤淋巴结转移至纵隔，我们会采取颈胸联合切口手术....... 最后，胸骨后甲状腺肿手术后并发症发生率较高，主要并发症为喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血。由于胸骨后甲状腺肿压迫周围组织结构造成喉返神经和甲状旁腺的位置发生变化，这也是术后喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下发生率高于平均甲状腺手术水平的原因。 小李了解清楚这些以后，立马签了字，请伍主任安排李大爷的手术。 术中图片 李大爷手术很顺利，术中冰冻和术后病理切片均为结节性甲状腺肿。术中无神经血管损伤，术后甲状旁腺激素水平正常。家属和患者都十分满意，术后李大爷呼吸费力，吞咽困难的症状明显改善。但是美中不足的是，李大爷的一侧喉返神经已经麻痹，即使解除了肿瘤的压迫，喉返神经功能暂时无法恢复。所以，伍主任呼吁，对于胸骨后甲状腺肿的患者，要找专业的医生，尽早治疗，才能减少因肿瘤所产生的危害，才能取得更好的预后。 
伍波 上海交大附属第六人民医院 普外科 副主任医师 简介：多年来一直从事甲状腺，内分泌外科和疝外科的临床基础研究。尤其擅长，甲状腺微创手术(经口腔甲状腺手术，经胸甲状腺手术，和颈部微切口手术)的研究。尤其擅长复杂疑难甲状腺癌肿瘤的处理(侵犯气管，食道和血管肿瘤)。同时，由于精通疝外科手术，对于复杂病情的疝手术多有专长，包括切口疝、造口疝和复发疝手术。在国内外核心期刊发表20多篇论文，其中以第一作者或通讯作者发表IF 3.5分以上文章3篇。2016-2017在美国匹兹堡大学医学院内分泌外科留学1年。主要研究方向是甲状腺癌和胰腺癌的发病机制。现为上海交通大学附属第六人民医院普外科副主任医师，中国医师协会外科学分会甲状腺学组委员，中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员，上海抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委，上海医学会疝与腹壁外科学组委员。 经历： 1998年毕业于上海交通大学医学院获临床医学学士学位 2000年获上海交通大学医药学院外科学硕士学位 2017年获得上海交通大学医学院外科学博士学位。 自2000年起，一直在上海交通大学附属第六人民医院普外科工作，曾任住院医生、主治医生，2012年晋升为副主任医师。 其他： 中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师委员会 青年委员 中国医师协会外科学分会甲状腺学组委员中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会 青年委员 硕士生导师
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