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患者为中年女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘 ，病程中有心悸、乏力、多汗、手抖等症状。但体表未发现甲状腺肿大，故考虑是更年期综合征。仍以治疗哮喘为主，为此做了近百种过敏原检测，经对症治疗，效果不明显。直到不久前，因子宫肌瘤入院手术时，由于气喘明显。故在手术前做CT检查，发现其前上纵隔偏右侧有类圆阴影大小7cm×5cm×4cm，肿瘤下极达主动脉弓上方，压迫气管，并使气管明显左移。经过CT检查，发现其右侧胸骨后有一个巨大的甲状腺肿，大小7cm×5cm×4cm，肿瘤下极达主动脉弓上方，压迫气管，并使气管明显左移。 “前上纵隔类圆阴影”考虑纵隔肿块，本患者病史较长，无其他恶液质表现，所以不考虑肺癌，而考虑为胸骨后甲状腺肿大。经过甲状腺功能检查，确诊为胸骨后甲状腺肿大合并甲亢。
后经过系统抗甲治疗。“哮喘”症状及心悸、乏力、多汗、手抖等症状均已减轻或消失。本患者甲亢症状平稳后，通过外科手术切除胸骨后肿大的甲状腺组织。胸骨后甲状腺肿大合并甲亢临床治愈出院。- 胸骨后甲状腺压迫上腔静脉，产生上腔静脉综合征，引起面部浮肿；
部分纵隔甲状腺肿患者可以在颈部触及肿块，但甲状腺下缘一般不能触及，部分患者咳嗽时颈部有肿物出现，可伴有颈部血管杂音；伴有甲状腺功能亢进者表现有突眼，脉率快、脉有力、脉压差增大等表现；伴有上腔静脉综合征者可有胸部浅静脉怒张，包括先天性迷走甲状腺肿和后天性胸骨内甲状腺肿，前者比较常见，后者是胸骨后甲状腺炎深入前上纵膈，多数位于气管前方，少数在气管后方，胸内甲状腺肿大多数是良性的，个别是腺癌。肿块牵引或压迫气管可有刺激性咳嗽、气急等，这些症状可能在仰卧和头颈转向、侧卧时加重，胸骨受压时可以出现胸闷、背痛，偶尔出现甲状腺功能亢进症，出现剧烈咳嗽、咯血、声音嘶哑的时候应该考虑恶性甲状腺肿的可能，约有半数患者可以在颈部摸到结节样甲状腺肿，X线检查可以见到前上纵隔块影，呈长椭圆形或梭形。胸骨后甲状腺肿通常表现为颈部甲状腺中向纵膈内扩展，胸骨后甲状腺肿是发生于继发性甲状腺发育过程中的异常，通常这种疾病，不推荐使用放射性点射频消融术，因为在起始治疗时有甲状腺肿加重的风险，可能导致危及生命的气套压迫。对于胸骨后甲状腺肿，普遍接受的治疗方式为甲状腺切除术，由于胸骨后甲状腺肿的动脉供血区为颈部，绝大多数肿瘤可以通过颈部切除的方式得到治疗。正常甲状腺位于颈前区，气管两侧，因此大部分甲状腺手术的区域都在颈部。然而有一些特殊的甲状腺由于其解剖位置的变异，甚至会直接影响颈部众多的血管和神经，对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。胸骨后甲状腺肿是进行手术治疗的绝对指征，患者也会表现为颈前隆起性的包块，并且有明显的压气感，因为肿大的腺体也容易压迫到气管，在充分的术前准备之后，选择甲状腺腺体大部分切除，但同时也需要注意手术风险。手术风险主要体现在：
1、一般情况下，50％的甲状腺腺体位于胸骨后间隙即可定义为胸骨后甲状腺肿。如果甲状腺组织的80％位于胸骨后间隙，且甲状腺下极紧贴心脏发出的最大血管为胸主动脉弓及其三大主要分支，手术剥离过程中，如果撕裂大血管，患者可能当场死亡。2、 大部分的胸骨后甲状腺肿，可以通过颈部切口，通过游离腺体，将延伸入胸腔的甲状腺拖出，在颈部完成手术。如果患者80％的甲状腺位于胸腔内，颈部的20％腺体无法提供着力点，很难将80％的腺体牵引至颈部。此外，通过颈部向下完成80％的腺体游离，视野暴露非常困难、操作空间极其狭小，甚至会出现“管腔效应”，使缝合、止血等原本非常简便的手术操作变得难以施展。因此，传统手术方法多以胸骨切开入路或颈胸联合入路为主，除了颈部切口，还必须劈开胸骨体，切开纵膈胸膜以充分显露手术视野并完成手术。然而进胸手术创伤非常大，不仅会损伤周围血管、神经、气管和食管，也会对患者肺功能产生影响。3、 喉返神经是支配声带活动的重要神经，也是甲状腺手术中最为关注的颈部重要神经之一。如果患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，而且肿大的腺体恰恰沿着气管侧后方的气管食管沟向胸腔延伸，腺体肯定紧贴喉返神经，同时由于颈部切口的操作空间和视野暴露限制，术中根本无法完整剥离喉返神经。4、 如果患者的胸骨后甲状腺肿起源于右侧甲状腺，但是由于腺体巨大，严重向左侧推移和压迫气管和食管，甚至部分腺体可延伸至食管后方。临床实践中，由于甲状腺手术误伤食管的意外事件并不少见，如果在颈部手术的话，操作空间极其狭小，视野明显受限，稍有不慎，就可能导致食管破裂，产生严重后果。5、 由于胸骨后甲状腺肿的巨大腺体明显压迫推移周围组织，使甲状旁腺等重要器官偏离正常解剖位置，尤其是右侧下极的甲状旁腺，可能根本无法直视来加以辨别，术中极易损伤，造成严重并发症。6、 由于长期巨大的胸骨后甲状腺肿的压迫，导致气管软骨软化，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支持的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要气管切开。这些都需要术前加以考虑。胸骨后甲状腺肿大合并甲亢也是甲亢的一个特殊类型，由于本病部位深藏不露，有时易被误诊。本病主要通过影像学诊断定位。本病普遍接受的治疗方式为甲状腺切除术。本病对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性，需要充分的术前准备。术中应该注意避免出现邻近血管或者神经的损伤，在术后也需要留置引流条或者引流管，监测引流量的变化，注意预防感染。可以适当地补充钙制剂，在手术以后的恢复期间，也要定期进行甲状腺功能的化验。参考文献：
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