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当归芍药散 伤寒探微 2018-09-03 当归芍药散，出自《金匮要略》妇人怀娠，腹中亏痛，当归芍药散主之。妇人怀孕，全恃养胎之血。因怀孕之故，周身气血，环转较迟，水湿不能随之运化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。 方用芎、归、芍以和血，并用茯苓、泽泻、白术，以泄水而去湿，但令水湿去而血分调，痛自止。盖治病必伏其所主。宿食腹痛，则治以承气，得下则痛止；寒利腹痛，则治以四逆、理中，寒去则痛止；肝脾腹痛，则治以小建中，脾安则痛止；蛔虫腹痛，则治以乌梅，虫卜则痛止，皆不乏用止痛之药。当归芍药散之治孕妇痛，亦犹是耳。本方类似芎归胶艾汤，其主治亦相似。所异者，彼有当归、川芎之外，因有地黄、阿胶、艾叶，故止血作用颇有力。此仅有当归、川芎，其作用比较微弱也。然反于处而含茯苓、术、泽泻，故治冒眩、心悸+b下悸、肉惕、小便不利之特能。是以本方能奏效于脑、神经、肌肉、心、肾、子宫等疾患也。腹证亦相酷似，然此证本因水毒停蓄，故腹部稍软弱，而胃内必有停水，而他体部亦得认为停水之候，此其别也《皇汉医学》。 组成用法]当归10～20g、芍药10～30g、川芎6～15g、茯苓10～30g、泽泻10～30g、白术10～30g。上6味，共研细末为散，每服6g，酒和，日三次。或以水煎煮，日服三次。本方被日本汉方医称为“妇人圣药”而广泛应用于妇科诸病，是血水同病的专方。女性盆腔炎常表现为腹痛、带下多，可以视为血水同病的一种。如《岳美中医案集》载用本方原方改汤剂治疗慢性盆腔炎，症见腹痛、白带多、头目眩晕。赵力维用本方治疗附件炎49例，按照原方比例配成胶囊口服。结果痊愈34例，好转ll例，无效4例，总有效率为91．8％（湖北中医杂志，1988；4：25）。谢春光等将本方制成胶囊治疗痛经90例，并与田七痛经胶囊作对照，发现疗效高于后者（中医杂志，1989；8：23）。有人以本方加味治疗胎位异常170例，结果转胎率为80．6％，以妊娠29—36周内服用的成功率最高，且疗效高于膝胸卧位（上海中医药杂志，1987；7：7）。夏仲方用本方加桂枝治疗妊娠晚期腹痛浮肿而尿闭，药后4小时小便即通（辽宁中医杂志，1988；11：3）。日本医家还用本方治疗功能性子宫出血、先兆流产、妊娠中毒症、不孕症、更年期综合征、子宫肌瘤等。 在今天的中医临床上，本方的应用已经远远超出了妇科病的范畴。除了广泛用于妇科诸疾，凡产后、术后、更年期前后，妊娠期、哺乳期，体质较为虚弱，皆有应用本方的机会，如功能性子宫出血、子宫内膜炎、附件炎、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、妊高症，闭经、更年期综合征、卵巢囊肿、子宫肌瘤、产后抑郁症、乳腺小叶增生、不孕症等。还用于以疼痛为应用目标，部位不局限于腹部，不拘男女，用于慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、冠心病、心绞痛、血管神经性头痛、三又神经痛、坐骨神经痛、风湿性关节炎、肠痉挛等。皮肤或毛发异常，表现为肤色或黑或白，缺乏光泽，有色素沉着，少油脂，头发干枯，易开又，易脱落，或红或黄；口唇易干裂，甚则出血等，又如痤疮、雀斑、冻疮、急慢性湿疹、荨麻疹、下肢静脉曲张、疣、斑秃、脂溢性脱发、银屑病等。心衰水肿、肾病水肿、肝硬化腹水、脑外伤后综合征（眩晕）、梅尼埃综合征、脑血栓形成、过敏性鼻炎等见有水湿为患的疾病也可选用本方。其他还用于治疗高血压病、低血压、膀胱炎、前列腺增生、阑尾炎、痔疮、老年性痴呆、运动性血尿、结膜炎等。《中医经方在日本》载今西一郎对本方的应用经验是：用于脸色白或苍白的虚弱者，与其说其中多是恶性贫血，毋宁说是由于水分代谢障碍而产生的血行障碍，看去像贫血样，而且多自觉身体发冷。（不论男女，即其肌肉骨格软弱，与气候条件无关而体冷。）此外，还带来自主系统神经不安定症。本方证是体质、内脏俱弱，但消化系统症状少。虚弱的妇女用之则畅血行、温身体、改善皮肤组织，因此有人称它为内服的美容药。其实，大凡男女老幼脐旁至胸下挛急痛，妇人子宫痉痛，头目眩晕、心悸、心下悸，肉膶筋惕（都是水气为患），目赤痛（目赤，是水气挟血上凌，日中粉红色，不似暴发火眼之深红色并肿，应细辨），面色萎黄，有贫血象，腰膝易冷，小便频数或不利等疾病涉及血分和水分者都可以使用本方。
仲师有“血不利则为水”之言，具体到治疗方剂，当归芍药散是最好的注脚。“血不利”不同于血瘀，较之轻一层，名之“血滞”可能更好理解。仲师明言“妇人则经水不通，经为血”。所以“血不利”在妇人多有月经方面的异常，：或痛经，或月经前期、后期，或月经过多、过少，或崩漏，闭经等，在男子则有出血、手术、外伤、跌扑病史。“血不利则为水”的“水”字是泛指广义的水气：病，就本方证而言，当从药物组成中寻找符合本方证特异性的症状，即见有眩悸、小便不利的茯苓证及头重、冒的泽泻证，心下部振水音或痞坚、大便不正常的白术证，妇人多见带下或经行泄泻，男子多有小便不利或脚汗、阴囊潮湿的局部汗出证。本方证在仲景所给出的条文中当着眼的是“痛”字。当然，没有疼痛的症状，也有应用当归芍药散的机会，但可以肯定地说痛症在当归芍药散证中出现的频率最高，容易出现疼痛的症状。疼痛的部位不拘于“腹中”，举凡头、颈、胸、胃、腰、关节、皮肤、四肢都可以出现。疼痛的性质，或胀痛、或绞痛、或酸痛、或闷痛、或抽痛等，皆有可能。对本方证腹诊的体会是：脐旁拘挛疼痛，有的推右侧则移于左，推左则移于右，腹中如有物而非块，属血与水停滞。
仲景原方各药剂量芍药最大，川芎、洋泻次之，当归最少。临证时当根据具体情况灵活斟酌：便结、不易出汗、肤痒色暗重用当归；白芍既町止痛缓急，又可止血利水，性甚平和，除却“胃气弱，易动”见有便溏次多外，各种痛症、血症皆町增大剂量；川芎擅长止痛，但气辛窜而散，用量过多体弱者易碍胎元，故妊娠宜慎用，一般以3～6g为宜；《本草蒙筌》云：“泽泻多服虽则昏目，暴服亦能明日”，如有头目眩晕重，重用洋泻30～60g，但应中病即止，不可久服。在具体服法上，仲景原方为散并用酒和服，其用义在于有水湿之邪，用散不用汤防助纣为虐，与五苓散制剂同义。用酒送服，在于取其辛热走窜行血之用，与白术散、当归散服法同理。日前临床上一般改作汤剂，且不用酒，疗效亦佳。但在辨证无误的情况下，用汤剂无效时改作散剂，用酒送服，常有出入意外之效。本方常单独使用，不必随意添加药物，即有捷效。也常与柴胡、半夏、桂枝、黄芪及其他当归类方合用。若服后小便或如血色，大便或有下水者，系药中病，是佳象，应坚持多服之。历代医家均认为后世名方逍遥散是从当归芍药散衍化而来，或者说逍遥散是四逆散和当归芍药散加减而成。用“气血水”的理论来区别上述三方，四逆散属于气剂，当归芍药散属于血水剂，逍遥散则为气血水剂。三者的关系和演变一目了然。事实上，就笔者的经验，四逆散与当归芍药散合方较之逍遥散应用更广泛，加减进退也更灵活。 袁某某，女，36岁，工人，2010年1月19日初诊。 患者右侧少腹疼痛半年，经市内各大医院B超、化验多次检查，未能确诊，并以“盆腔炎”、“附件炎”迭经治疗，已用钱五千余元，疼痛依旧，毫无疗效。经本院护理部主任介绍寻余治疗。刻诊：右侧少腹拘挛疼痛，牵引全腹，发则痛甚，不能俯仰，时缓时急，伴有头晕，神疲纳差，时呕恶，腰困痛，小腹坠胀，白带量多，质如腐乳，时有黄色，经涂片检查未发现有滴虫，霉菌等。月经延后，舌质淡，苔白润，脉微弦。考虑肝脾不和，血瘀湿阻，投以当归芍药散加味：当归15g，白芍30g，川芎10g，茯苓10g，泽泻10g，白术12g，红藤15g，败酱草15g，乌梅10g，竹茹10g，制香附15g，柴胡6g，生甘草6g。5剂，水煎服。 二诊，2010年1月25日。服前方后，少腹已不疼痛，白带显著减少，无呕恶，饮食量增，偶有头晕，腹胀，舌脉正常，拟定前方减去竹茹，加陈皮6g，枳壳10g，再进5剂。 药后诸证消失，病遂告愈，随访至今前症从未复发，一切正常。 按：《金匮要略·妇人妊娠脉证并治》言：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》又言：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方证的病机是肝虚血滞，气机不调，脾虚湿胜，健运失常，以致肝脾不和所致，方中六味药可分为两组，一是归、芍、芎入血分，以和血舒肝，敛肝止痛；一是苓、泽、术入气分，以健脾益气，淡渗利湿，合用共奏养血活血，健脾行水的功效，临床可广泛应用于男女老幼腹中挛急疼痛而符合上述病机者，而妇人盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、膀胱炎、输卵管肿胀、子宫肌瘤等所致的腹痛，以本方加减，均能收到预期的疗效。本案即属其例，病属肝脾不调，报以当归芍药散养血疏肝，并加红藤、败酱草清热解毒，柴胡、制香附理气活血，如此则气血通调，水湿祛除，热毒清解，则腹痛自愈。 特发性水肿 祁某某，女，50岁，医生，2009年2月24日初诊。 头面四肢肿胀半月有余，晨起较重，眼胞浮肿，面皮有紧急感，双手拘急不舒，手指伸展费力，身体强着不利，难于转侧，白日活动后则缓解。伴有身倦乏力，食欲减退，精神欠佳，二便正常，月事三月未行，面色虚浮，脚胫部可见凹陷性水肿，舌淡红苔薄白，脉弦细。经西医多次尿常规化验未发现异常，又做血便常规、X线、B超检查、心电图、心肝肾功能测定均属正常。诊为特发性水肿，建议中医治疗。辨证：肝郁脾虚，气血瘀滞，水气不行，治宜疏肝运脾，行气活血利水，方用当归芍药散加味：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术10g，茯苓18g，泽泻20g，制香附15g，广木香6g，大腹皮10g，益母草10g，泽兰10g。3剂，水煎服。 二诊，2009年2月28日。药尽三剂后，肿胀渐消，肢体活动便利，精神、饮食亦随之好转。原方继进8剂，肿胀悉消，精神、饮食如常，追访一年余，肿胀未复发。 按：特发性水肿，按其临床表现与中医的“肤胀”、“水肿”大致雷同，其发生，关键在气血，归咎于肝脾，肝之疏与结，脾之运化与否，直接影响气血的运塞和水的流止。气行，血利，水就行，人则康；气滞，血瘀，水就聚，人则肿。所谓“血不利则化为水”。所以，肝气疏泄得当，脾气运化适宜，气机流行，血脉通畅，水道通调，津液随之升降上下出入，就不会水肿。反之，肝气郁结，脾失运化，气血不利，水液猪留，就会罹患水肿。因此，治疗本病时，不可一味盲目而见肿消肿，应宜疏肝运脾，行气活血，治病求本，不利尿而水自行，肿自消。当归芍药散，仲景虽为妇人腹中诸疾痛而没，其主治以腹痛为主症，但其病机是由于肝郁血滞，脾困水停两个因素所致，为血水同病的专方，施之本病，颇为熨贴。使肝脾和，气血调，特发性水肿，现改称“老年下肢肌肉松弛性水肿”。属于功能性水肿的范畴，多发于中年妇女，目前对其发病机制尚未明确，缺少特异性的诊断手段，亦无特效疗法。本病的主要症状是水肿，根据临床观察，其特点是：①长期性；②反复性；③上午轻，下午重；④睡觉后轻，活动后重；⑤平时轻，月经前后重；⑥四肢水肿明显，躯干不明显；⑦与寒冷有关；⑧和情绪有关；⑨和疲劳有关；⑩消得快，肿得亦快；?肿胖难分，体重骤增。就水肿的程度而言，轻重皆有。轻的似乎胖了一点，变得丰满，用手按后留有压痕；重的臃肿，按之有凹陷，压之没指。除了水肿之外，常伴有怕冷，冬季尤怕冷，疲乏懒动，四肢困倦，胸闷腹胀，登高或上楼即感心累心跳，气短气急，有时可有头昏头痛，面部烘热，失眠多梦，消谷善饥，口渴多饮。月经多数不调，后期多，先期少，经血颜色淡，经量少，经行不畅，或数月不行。虽然久病，但食欲如故，面色亦不晄白，苔薄白或腻，舌质嫩淡，有齿痕。脉多次细或弦。实验室检查亦很难发现异常。 则水湿去。更加香附、木香、大腹皮理气畅中，利水消肿；泽泻、益母草活血利水，疗效益佳。 当归三两、芍药（白芍）一斤、茯苓四两、白朮四两、泽泻半斤、川芎三两，六味杵为散，取方寸匕，酒和日三服。（为细末，每服3克温酒送服，一日3次。） 近世多把此方作为汤剂应用，其用量如下：当归6～9克，白芍30～45克，茯苓12克，白朮9～12克，泽泻1 |
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