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《Handbook of Clinical Neurology 》2020年第172卷[172:241-258.]在线发表美国 University of Vermont Larner College of Medicine的Midori Eckenstein,和Alissa A Thomas撰写的综述《中枢神经系统良恶性肿瘤与妊娠。Benign and malignant tumors of the central nervous system and pregnancy》（doi: 10.1016/B978-0-444-64240-0.00014-3. ）。 垂体腺瘤 垂体腺瘤是成人最常见的鞍区肿瘤。垂体瘤是良性的，极少有例外，但确实是肿瘤，克隆研究证明了这一点。这些肿瘤可以根据大小(微腺瘤与大腺瘤)和组织学类型进行分类(表14.1)。泌乳素细胞腺瘤是最常见的，并与高泌乳素血症有关。无功能垂体腺瘤是第二常见的垂体腺瘤，顾名思义，它不是分泌激素的腺瘤。比较罕见的是与分泌生长激素和肢端肥大症有关的生长激素细胞腺瘤，与库欣病有关的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，以及混合性肿瘤，如泌乳素细胞/生长激素细胞型。 垂体瘤是不孕的常见原因，许多妇女在不孕检查中被诊断出来。三分之一不孕妇女出现高泌乳素血症。随着垂体瘤手术和医疗护理的进步，许多想要怀孕的妇女可以怀孕，但由于产妇和胎儿的风险，需要密切的随访。 流行病学 垂体肿瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的15%，诊断的中位年龄为51岁。女性的发病率为4.59/10万，高于男性的3.87/10万。女性泌乳素瘤的发病率也较高。在50岁以下的患者中，女性的泌乳素瘤发病率的风险是是男性的10倍。垂体瘤总体发病率随年龄增长而增加，15 - 39岁患者的发病率为3.67/10万，35 - 44岁患者的发病率为5.09/10万。与肢端肥大症相关的生长激素细胞腺瘤非常罕见，每100万人中有6 - 8人罹患，男性和女性发病率相同。这些肿瘤通常出现在30岁到50岁之间。 表现 垂体瘤常在不孕症检查中被诊断出来。不孕在泌乳素瘤患者中最为常见，但由于各种机制，任何垂体瘤都可能发生。性腺功能减退可继发于分泌泌乳素、生长激素或皮质醇等激素超量。垂体柄中断或肿瘤浸润导致垂体损伤也可引起不孕。在15% - 20%因闭经或月经稀发而接受评估的女性中，和在75%出现溢乳和不孕症的女性中，出现高泌乳素血症 。 垂体瘤最常见的症状是头痛。由于垂体瘤位于蝶鞍内，如果肿瘤足够大，就会压迫视交叉，导致视力丧失或视野缺损。因此，在整个孕期都需要检查视野。在正常妊娠中，垂体腺会增大，这是由于腺体中泌乳素细胞的增生对雌激素的反应。垂体腺的大小在孕中期可增加到约40%，到孕晚期可增加到70% 。垂体在产后恢复到正常大小。垂体肿瘤大小的增加可能发生在怀孕期间，因此需要在整个怀孕期间进行监测。 妊娠期肿瘤增大可能是无症状的，但临床上显著的生长与诸如头痛或视力障碍等变化有关。在一系列患有泌乳素瘤的妇女的回顾性病例中，较大的肿瘤更有可能在怀孕期间引起症状，在怀孕前未治疗的肿瘤也是如此。在658例泌乳素微腺瘤中，2.7%与临床显著生长相关，而在214例泌乳素大腺瘤中这一比例为22.9%。在148例先前接受治疗的泌乳素巨腺瘤中只有4.8%伴有症状性生长。 由于生长激素和胰岛素样生长因子1 (IGF-1)的分泌增多，生长激素细胞腺瘤可伴有肢端肥大症。继发性性腺功能减退可因生长因子增高而导致不孕。约30% - 40%的肢端肥大症患者还会出现高泌乳素血症。妊娠期诊断肢端肥大症的是困难的，因为妊娠期正常的生理状态和与之相关的GH-V升高，与患有肢端肥大症的妇女的GH-N升高是无法区分的。肢端肥大症只能在分娩后确认。妊娠期风险包括较高的妊娠糖尿病和产妇高血压的发生率。 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤是垂体大腺瘤中最罕见的一种，也是妊娠期诊断最困难的一种。怀孕是一种短暂的高皮质醇状态。出现库欣综合征的患者可能有皮质醇水平升高和地塞米松抑制测试异常，与正常妊娠值难以区分。尿皮质醇超过正常值上限的三倍是库欣综合征的先兆。库欣综合征的一个比较可靠的指标是夜间的皮质醇水平。皮质醇分泌的昼夜节律在正常妊娠期间被保留，但在库欣病患者中却发生了改变。如果诊断为非生理性高皮质激素，必须进行彻底的肾上腺病因评估。妊娠库欣综合征极其罕见，报告的病例不到100例；但是，它与母亲的发病率和胎儿的发病率及死亡率高相关。产妇症状包括高血压、糖尿病和妊娠期糖尿病、产妇心力衰竭、骨质疏松症、感染风险增加以及子痫和先兆子痫（eclampsia and preeclampsia）风险增加。据估计，有60% - 70%的库欣综合征的女性在怀孕期间会出现这些症状。怀孕期间患有库欣病的母亲的总死亡率为4%。孕产妇库欣综合征的胎儿并发症包括早产(高达43%)、胎儿生长受限、死产和宫内胎儿死亡以及肾上腺素过低。估计25% - 40%的病例将由于早产导致胎儿死亡。罕见的垂体腺瘤可急性出现垂体卒中。患有垂体瘤的怀孕妇女，如果肿瘤突然增大，会导致肿瘤切断自身的血液供应，导致缺血和出血。这可能很难诊断，因为表现可能类似脑膜炎、心肌梗死或蛛网膜下腔出血。 治疗 由于大腺瘤在怀孕期间增大的风险，建议在怀孕前进行手术或放疗。手术通常通过蝶窦入路进行，可以显著降低怀孕期间出现症状的风险。在一个回顾性病例系列中，妊娠前治疗与肿瘤生长和肿块效应相关的症状从26.2%下降到3% 。任何已知有垂体瘤的孕妇都需要在怀孕期间每2个月检查一次视野。妊娠期间的影像学检查通常用于出现新的症状或症状恶化。 与泌乳素升高相关的不孕妇女需要定期治疗泌乳素瘤才能怀孕。多巴胺激动剂，包括卡麦角林和溴隐丁，可以有效地缩小肿瘤大小并使泌乳素水平正常化。用卡麦角林治疗的女性中有72%的人成功恢复排卵，用溴隐亭治疗的患者中有52%的人恢复排卵。卡麦角林功效的增加可能是由于与多巴胺-2受体的较高亲和力。然而，由于使用卡麦角林会增加胎儿畸形的风险，包括神经管缺陷和小头畸形（neural tube deficits and microcephaly），因此只能使用溴隐亭诱导怀孕(pregnancy induction)。 建议一旦确认怀孕，停止使用多巴胺激动剂。虽然溴隐亭能穿过胎盘，但在妊娠早期没有溴隐亭暴露导致自然流产或胎儿畸形风险增加的报告。如果患者有垂体瘤所致新的症状，可以重新启动多巴胺激动剂。大多数因垂体肿瘤增大而出现症状的孕妇可以通过药物治疗而不是手术治疗。由于妊娠期会在生理上增加泌乳素，随后的泌乳素水平与妊娠期肿瘤状态或复发无关，因此不建议检查泌乳素水平。从理论上讲，重新使用溴隐亭或开始使用溴隐亭有可能引发垂体卒中。 对于肢端肥大症患者，推荐的药物治疗是一种类似生长抑素的药物，奥曲肽或兰瑞肽，在确认怀孕后应停止使用多巴胺激动剂。妊娠前手术是一种合适的选择，或者在孕中期作为一种选择性手术可以安全进行。 对垂体腺瘤导致库欣综合征的女性最好在怀孕前进行手术。药物治疗是保留给那些不适合手术或手术失败的患者。如果患者在怀孕期间被确诊，或者已知的库欣综合征患者怀孕了，她们仍然应该接受手术，最理想的时机是在孕中期。药物治疗包括美替拉酮（metyrapone）和肾上腺拮抗剂，可在14周开始并持续到分娩。酮康唑可用于非妊娠库欣综合征患者，但已知会限制子宫生长，应避免使用。 手术指征包括进行性视力改变、不可逆视力丧失的风险、无法控制的头痛和垂体卒中。经蝶窦切除术对母亲和婴儿的风险相对较低，但与任何其他颅内手术一样，妊娠期越迟，妊娠丢失的风险越小。 |
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