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CK注：一个2023年JAMA的继续教育综述。 垂体腺瘤是垂体腺垂体细胞谱系的肿瘤，包括以分泌垂体激素为特征的功能性肿瘤和无功能性肿瘤。临床上明显的垂体腺瘤发生率约为1/1100。 垂体腺瘤分为大腺瘤(≥10 mm)(占肿瘤的48%)和微腺瘤(< 10 mm)。大腺瘤可引起占位效应，如视野缺损、头痛和/或垂体功能减退，分别发生在约18-78%、17-75%和34-89%的患者中。30%的垂体腺瘤为无功能腺瘤，不产生激素。功能性肿瘤是指产生过量正常产生的激素的肿瘤，包括泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤和TSH瘤，分别产生泌乳素、生长激素、ACTH和TSH。约53%的垂体腺瘤为泌乳素瘤，可导致性腺功能减退、不孕和/或溢乳。12%为生长激素瘤，可导致成人肢端肥大症和儿童巨人症，4%为ACTH瘤，可自主分泌ACTH，导致皮质醇增多症和库欣病。所有垂体肿瘤患者都需要进行内分泌评估，以确定激素分泌过多。此外，大腺瘤患者需要评估垂体功能减退，患有压迫视交叉的肿瘤的患者应转诊至眼科医生处进行正式视野检查。对于需要治疗的患者，一线治疗通常为经蝶窦垂体手术，但泌乳素瘤除外，该病的一线治疗通常为溴隐亭或卡麦角林药物治疗。 临床上表现为垂体腺瘤的患者约为1/1100，在较大的肿瘤中，因占位效应可并发激素过多、视野缺损和垂体功能减退等综合征。泌乳素瘤的一线治疗包括溴隐亭或卡麦角林，而经蝶窦垂体手术是其他需要治疗的垂体腺瘤的一线治疗。
垂体腺瘤的诊治 编译/陈康 介绍 垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，包括自主分泌垂体激素的功能性肿瘤和与激素过量无关的无功能性肿瘤。1,2垂体腺瘤是单克隆肿瘤，定义为大腺瘤(≥10 mm最大直径)或微腺瘤(< 10 mm最大直径)。影像学研究或尸检显示，约10%的普通人群存在垂体腺瘤。其中约99.9%为微腺瘤。3,4在普通人群中，约1/1100的个体存在临床上明显的垂体腺瘤。其中，48%为大腺瘤。5-11 大腺瘤可引起占位效应，包括视野缺损、头痛或垂体功能减退。与普通人群相比，因垂体腺瘤导致的垂体功能减退患者的全因死亡率增加了约2倍(无法获得绝对比率)。12垂体激素分泌过多的一些综合征也与全因死亡率过高有关。在2008年之前发表的研究中，肢端肥大症与全因死亡率增加2倍相关，但在最近发表的研究中或在实现疾病生化控制的患者分组中未发现。库欣病与全因死亡率增加3倍有关。13本综述总结了垂体腺瘤诊断和治疗的现有证据(Box)。
方法 在PubMed上搜索了2010年1月1日至2022年12月1日期间发表的关于垂体腺瘤的流行病学、诊断、治疗和预后的研究。共检索出文献9233篇。手动搜索所选文章的参考列表，以查找其他相关文献。在确定的9233篇文献中，纳入了78篇，包括11篇临床试验、20篇荟萃分析、25篇观察性研究、13篇综述和9篇指南或共识声明。 流行病学 临床上未发现的垂体腺瘤通常在尸检研究中发现。根据21 604例尸检的数据，约10%的垂体含有垂体腺瘤。其中约99.9%为微腺瘤。4尸检期间发现的意外垂体腺瘤中，约40%在免疫组织化学上显示泌乳素免疫反应性(泌乳素肿瘤免疫染色阳性)。4 来自几个国家(包括几个欧洲国家、加拿大和阿根廷)的基于人群和区域数据库研究报告称，临床上明显的垂体腺瘤在一般人群中的患病率介于1/865--1/1322人之间(表1)。5-11普通人群中临床明显的垂体腺瘤的患病率约为1/1100。这些数据表明，大多数偶然发现的垂体微腺瘤不会随着时间的推移而生长或引起症状。  a. 数据来自对普通人群的研究。 不产生激素(临床上无功能)的垂体腺瘤约占引起临床注意并引起症状(因为质量效应)的腺瘤的30%，约80%的患者其来源于促性腺激素谱系细胞。14分泌泌乳素的垂体腺瘤(泌乳素瘤)约占垂体腺瘤的53%，且由泌乳素细胞谱系细胞产生。15与男性相比，女性发生这些肿瘤的可能性约高10倍，且诊断年龄更小(女性30-37.5岁，男性38.5-47.5岁)。5-11大泌乳素腺瘤占女性所有泌乳素瘤的9-27%，男性占50-75%。5-11分泌生长激素的垂体腺瘤(生长激素瘤)约占垂体腺瘤的12%，来源于生长激素谱系细胞；70%的生长激素瘤在诊断时为大腺瘤。2分泌ACTH的垂体腺瘤(ACTH瘤)约占垂体腺瘤的4%，并且起源于ACTH谱系的细胞。这些肿瘤在女性中明显比男性更常见(8:1)；90%的ACTH瘤患者有微腺瘤，并表现出皮质醇过多的体征和/或症状。16分泌TSH的垂体腺瘤(TSH瘤)约占垂体腺瘤的1%，且起源于促甲状腺谱系细胞。其中75%的肿瘤为大腺瘤。17,18 临床表现 无功能垂体腺瘤患者可能表现为占位效应症状，其中可能包括视野缺损(18%-78%的患者)、头痛(17%-75%的病例)和垂体前叶功能减退(34%-89%的患者)；相反，精氨酸加压素缺乏(以前称为尿崩症)仅在浸润性或鞍上病变的患者中存在。144-10%的患者出现垂体卒中，由肿瘤出血性梗死组成，特征为急性发作的严重头痛、视野缺损和眼肌麻痹。14临床上无功能的微腺瘤不太可能引起占位效应，并且可能在因其他原因进行的脑成像研究中被检测到。3,14 分泌激素的肿瘤患者可能表现出占位效应的体征和/或症状和/或激素过量的症状。约93%的泌乳素分泌型垂体腺瘤患者出现月经过少，其中约85%的患者出现溢乳。15,19高泌乳素血症男性通常表现为勃起功能障碍和性欲低下(78%)、男性乳房发育症和溢乳(11%)。15,19性腺功能减退是高泌乳素血症的结果，可能导致女性和男性不育。在女性中，高泌乳素血症可能导致黄体期缩短，从而导致不孕。15高泌乳素血症患者骨骼脆弱，骨折率增加，最可能是由于高泌乳素血症继发的性腺功能减退。30%的高泌乳素血症患者存在形态计量的椎体骨折。20,21 生长激素瘤患者表现为肢端肥大症，特征为面部和颅部变化，如额突、大鼻子和嘴唇、牙间距和前突增加以及肢端增大(95%以上的患者出现)；头痛(60%的患者)；关节病，包括早期骨关节炎(70%的患者)、多汗(65%的患者)和压缩或塌陷的椎骨(> 50%的患者)；糖尿病或糖尿病前期(50%的患者)；高血压(35%的患者)；导致充血性心力衰竭的心肌病(高达患者的10%)；心脏瓣膜病(高达30%的患者)；睡眠呼吸暂停(65%的患者)；腕管综合征(64%)；和高泌乳素血症(30%的患者)。20,22肢端肥大症患者的癌症发病率可能升高；然而，这仍然存在争议。对9677名患者(23项观察性研究)的荟萃分析报告称，与一般人群相比。肢端肥大症患者的结直肠癌标准化发病率增加(2.6；95% CI，1.7-4.0)，甲状腺癌(9.2；95% CI，4.2-19.9)，胃癌(2.0；95% CI，1.4-2.9)，乳腺癌(1.6；95% CI，1.1-2.3)，尿路癌(1.5；95% CI，1.0-2.3)(无绝对比率)。23 ACTH瘤患者表现为库欣病，特征为中心性肥胖和面部圆形伴过多(72%-90%的病例)，高血压(60%的病例)，血脂异常(70%的病例)，糖尿病(40%的病例)，性腺功能减退(75%的患者)，近端肌无力(60%的病例)，红紫纹，骨质疏松(60%的病例)和肾结石(20%-50%的病例)。24约50%的患者出现认知功能障碍和精神症状，如焦虑、抑郁、失眠和精神病；反复感染、水肿、痤疮、脱发、低钾血症和线性生长下降在儿童中很常见。24有多种体征和/或症状的患者，包括肌病、赘生物、宽紫纹和因年龄关系导致的皮肤异常薄，更可能患库欣病。25 TSH瘤患者表现为甲状腺功能亢进(75%)、甲状腺肿(55%)、心房颤动和/或心力衰竭(射血分数保留或降低)(11%)和视野缺损(25%)的症状和体征。18约32%的TSH瘤患者可出现泌乳素或生长激素共分泌。17 评估和诊断 可能患有垂体腺瘤的患者应接受激素检测和专门的垂体成像。对于所有患有垂体腺瘤(在鞍区影像学上确定)或有垂体肿瘤内分泌疾病症状和体征的患者应进行垂体及激素过量相关的内分泌检查(表2)。25-27,31,33对于大腺瘤患者和有症状提示肿瘤功能正常的患者，建议对垂体功能减退进行内分泌评估。4检测应首先通过cosyntropin（ACTH）刺激试验评估中枢性肾上腺功能减退(除非怀疑肿瘤急性梗死，在这种情况下该试验无效)，然后检测中枢性甲状腺功能减退(需要联合检测游离甲状腺素水平，因为TSH水平可以正常)和中枢性性腺功能减退。生长激素缺乏的评估应推迟至垂体肿瘤治疗结束并替代其他内分泌缺陷后进行；这可以在没有生长激素替代禁忌症(例如癌症)并且涉及生长激素刺激测试的患者分组中进行，因为正常的胰岛素样生长因子1 (IGF-1)水平不排除生长激素缺乏。  简称:IGF-1，胰岛素样生长因子1。 垂体方案磁共振成像(MRI)检查可描绘鞍区肿块的大小和影像学特征。34CT可用于有MRI禁忌症的患者。34鞍区病变的鞍外和外侧延伸可采用Hardy-Wilson和Knosp分类进行表征。描述了垂体腺瘤的简化分类(图1)。35Hardy-Wilson分类根据鞍上/鞍外延伸的程度来表征垂体腺瘤，Knosp分类表征海绵窦浸润的存在。 
泌乳素瘤评估和诊断 应测定血清泌乳素以评估是否为泌乳素瘤。26这些肿瘤根据其大小分泌泌乳素。血清泌乳素水平高于250 g/L的患者中，约99%患有泌乳素瘤。26血清泌乳素水平(< 250 g/L)升高的其他原因包括抗精神病药物如利培酮/ risperidone或氟哌啶醇/ haloperidol、三环类抗抑郁药物、阿片类药物、甲氧氯普胺、妊娠、原发性甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、肾衰竭和肝硬化。为确定高泌乳素血症是由药物引起的，可停用该药物3至4天(如果可安全停药)，并重新测定泌乳素。随后的血清泌乳素正常化证实了药物诱导的高泌乳素血症的诊断。如果无法停用药物，如抗精神病药物或抗抑郁药物，则建议进行垂体成像。 或者，泌乳素水平可能因“垂体柄效应（stalk effect/垂体柄压迫）”而升高。泌乳素分泌通常受到下丘脑多巴胺的张力抑制。压迫垂体柄的无功能巨大腺瘤患者可能由于通过垂体柄的多巴胺流出中断(柄效应)而发生高泌乳素血症。26在有垂体柄效应的患者中，血清泌乳素一般低于150 g/L。26,36 肢端肥大症评估和诊断 测定血清IGF-1以检测生长激素过量。生长激素水平的血清检测值通常具有有限的诊断价值，因为生长激素具有短的半衰期，并且生长激素分泌是脉动的。27使用精确的、经年龄调整的参考范围对于试验解释很重要。血清IGF-1水平高于相应年龄调整参考范围的上限时，对肢端肥大症的敏感性为90-95%，特异性为90-95%，12至18岁的患者和妊娠患者除外。在这些患者中，正常生理状态可能导致IGF-1升高。27以药物剂量给予糖皮质激素可能升高血清IGF-1水平。37出现血清IGF-1水平升高的边缘现象时应重复检查，即高于正常范围上限1.1-1.5倍，并通过在口服葡萄糖耐量试验期间证明血清生长激素水平缺乏抑制来确认诊断。27口服葡萄糖耐量试验后使用超敏感生长激素测定法的生长激素抑制低于0.4 g/L的敏感性为85-90%，特异性超过95%28,29。30-40%的肢端肥大症患者存在高泌乳素血症，原因是泌乳素共同分泌或垂体柄效应。 库欣病评估和诊断 深夜唾液皮质醇、24小时尿游离皮质醇和1mg地塞米松抑制试验可确定皮质醇增多症的存在。25,31要采集唾液标本，要求患者使用含有棉签的清洁采集管，并在晚上11点采集唾液标本，同时避免被局部糖皮质激素制剂污染。为了进行1mg地塞米松抑制试验，要求患者在晚上11点服用地塞米松，并在早上8点进行皮质醇和地塞米松水平的血液测试。应排除外源性糖皮质激素的使用，并至少进行2次深夜唾液皮质醇检测或24小时尿游离皮质醇检测。31深夜唾液皮质醇检测结果升高的敏感性为95.8%，特异性为93.4%；尿游离皮质醇检测结果升高的敏感性为94%，特异性为93%；地塞米松抑制试验期间皮质醇阈值为1.8 g/dL或更高时，库欣病的敏感性为98.6%，特异性为90.6%。30抑郁症或大量饮酒患者的检测结果可能异常，可能需要进行额外评估和重复检测。25,31 一旦确定皮质醇增多症，应在早晨标本中检测血浆ACTH水平，以区分库欣综合征的ACTH依赖性病因(垂体或异位ACTH分泌肿瘤)和ACTH非依赖性病因(肾上腺病变)。31皮质醇增多症患者血浆ACTH水平升高或异常正常，可能患有库欣病(敏感性，85%；特异性，90%-94%)，但应考虑垂体外肿瘤的异位ACTH分泌。31,32ACTH依赖性库欣综合征(皮质醇增多症，与病因无关)伴鞍区肿块直径超过6 mm界限清楚的患者有库欣病(ACTH分泌型垂体肿瘤)，特异性接近100%。31双侧岩下窦取血可区分库欣病和异位ACTH分泌，适用于鞍区肿块较小的患者，该采样包括对两个岩下窦进行经股动脉插管，以及同时从两个岩下窦和外周循环采血进行ACTH测定。25,31 中枢性甲状腺功能亢进(TSH瘤)评估和诊断 中枢性甲状腺功能亢进症(中枢性)的定义为垂体肿瘤分泌的TSH继发甲状腺激素分泌过多，其特征为游离甲状腺素水平升高以及TSH水平升高或异常正常。18,33应将化验伪影(包括嗜异性抗体)视为虚假检测结果的可能来源，其中包括假性升高的TSH或游离甲状腺素水平。33血清游离甲状腺素升高伴TSH水平升高或正常，对TSH瘤的敏感性接近100%。33然而，这些生化异常也发生在继发于甲状腺激素受体β亚单位失活遗传变异的甲状腺激素抵抗患者中，这限制了诊断特异性。33,38在这类患者中，垂体TSH对循环甲状腺激素(甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸)水平的反馈具有抗性。因此，尽管游离甲状腺素水平较高，但TSH水平未受抑制(正常或轻微升高)，与TSH分泌腺瘤的实验室检测模式一致。有必要进行额外检测，包括甲状腺激素受体突变分析(敏感性，85%)，以区分垂体微腺瘤患者的中枢性甲状腺功能亢进和甲状腺激素抵抗。18,33 处理 垂体手术处理 经蝶窦垂体手术(TSS)是所有需要治疗的垂体腺瘤的一线治疗方法，泌乳素瘤通常采用药物治疗外。26库欣病或肢端肥大症患者需要手术。对于一些因距视交叉较远而不会降低视力且大小稳定的无功能性小肿瘤患者，可通过系列MRA进行随访。在TSS中，经验丰富的神经外科医生通常在耳鼻喉科医生的帮助下，通常通过其中一个鼻孔(尽管一些外科医生使用阴唇下或后鼻咽入路)接近肿瘤，进入蝶窦，并钻一个穿过鞍底的孔以暴露蝶鞍。这使外科医生能够使用内窥镜或手术显微镜观察蝶鞍。切除大的、侵袭性和/或侵袭性肿瘤时，开颅手术不太常见。 无功能垂体腺瘤手术 如果有占位效应(垂体前叶功能减退、视力丧失或卒中)、肿瘤直径大于10 mm、视交叉(视神经交叉处)或视神经受压或肿瘤生长(如果最初无症状)，则患有无功能性垂体腺瘤的患者应转诊接受手术。4,14术后，约70-90%的患者视力改善，约30-40%的患者术前激素缺乏恢复。术后，5-15%的患者可能出现新的内分泌缺陷。18-30%的患者发生尿崩症，但90%的患者在数周内消退4,14；脑脊液漏、出血和脑膜炎各发生率高达1%。4,14 泌乳素瘤手术 无法接受药物治疗或对药物治疗无反应的泌乳素瘤患者可作为TSS的候选对象。26在一项对3152例泌乳素瘤患者进行了平均4.9年随访的30项观察性研究的荟萃分析中，69%的患者认为TSS与泌乳素水平正常化相关，而18%的患者认为TSS后发生了后续复发。39在另一项包括3335例因泌乳素瘤接受TSS的35项观察性研究的荟萃分析中，与微腺瘤患者相比，大腺瘤患者的泌乳素水平正常化程度较低(混合缓解率，47.1%对76.4%；比值比，0.20；95% CI，0.16-0.24)，术后早期和随访1年时(比值比，0.11；95% CI，0.053-0.22)(无绝对比率)。40当有经验丰富的神经外科医生且肿瘤位置可能完全切除时，TSS是泌乳素微腺瘤患者替代药物治疗的一线选择。 肢端肥大症手术 垂体手术是肢端肥大症患者的一线治疗方法。27在对1105例肢端肥大症患者进行的13项观察性研究的荟萃分析中，在54.8% (95% CI，44.4%-65.2%)的患者中，TSS与生长激素和IGF-1水平升高的正常化相关，包括77.9% (95% CI，68.1%-87.6%)的微腺瘤患者和52.7% (95% CI，41.0%-64.4%)的大腺瘤患者。41尽管不是标准治疗，但使用生长抑素受体配体(如奥曲肽、兰瑞肽或帕瑞肽)的术前药物治疗可提高IGF-1正常化的实现(相对风险，2.47；95% CI，1.66-3.77)，这基于包括261例患者的4项随机临床试验的荟萃分析，结果显示，在术前接受生长抑素受体配体治疗的患者中，生长抑素受体配体与达到正常IGF-1水平的较高比率相关。42 库欣病手术 垂体手术是库欣病患者的一线治疗方法。31,43包括5664名患者在内的68项观察性研究的荟萃分析报告显示，80% (95% CI，77%-82%)的患者术后内分泌缓解，18% (95% CI，14%-22%)的患者随后复发。44与大腺瘤相比，微腺瘤患者的缓解率更高(83%比68%；P < .01)。44在复发患者中，58% (95% CI，50%-66%)的患者重复手术与内分泌缓解相关，其中28% (95% CI，16%-42%)的患者复发。44仅当垂体手术后库欣病复发或持续时，才建议行双侧肾上腺切除术，特别是对于患有严重肌病、脓毒症或精神病的严重疾病患者，这些患者对类固醇生成抑制剂、中枢作用药物或糖皮质激素受体拮抗剂的药物治疗难治。然而，双侧肾上腺切除术导致不可逆的Addison病，并分别在约25%和50%的患者中与Nelson综合征(特征为ACTH腺瘤生长和ACTH水平进行性升高)和ACTH肿瘤进展相关。31,43 中枢性甲状腺功能亢进(TSH瘤)手术 垂体手术是TSH瘤患者的一线治疗方法。33在这些患者中，70%的患者TSS与内分泌缓解(定义为TSH和游离甲状腺素正常化)相关，约65%的患者TSS与大体全切除(基于术后MRI的肿瘤完全切除)相关。17,18 药物治疗 泌乳素瘤药物治疗 多巴胺激动剂治疗是泌乳素瘤患者和有症状的特发性高泌乳素血症(无明显病因的高泌乳素血症)、大腺瘤或考虑妊娠患者的一线治疗。26溴隐亭(口服2.5-10 mg/d)和卡麦角林(口服0.5-2.0 mg/wk)经美国FDA批准用于治疗高泌乳素血症和泌乳素瘤。26这些药物激活垂体泌乳素上的D2多巴胺受体，降低血清泌乳素，缩小腺瘤(图2)。26在对2910名患者进行的186项研究(包括8项随机临床试验、21项非随机对照研究和157项观察性研究)的荟萃分析中，多巴胺激动剂治疗比安慰剂降低血清泌乳素(加权平均差-45μg/L；95% CI-77至-11μg/L)和持续性高泌乳素血症的可能性(相对风险，0.90；95% CI，0.81-0.99)(无绝对比率)。45在同一荟萃分析中，与溴隐亭相比，卡麦角林与持续性高泌乳素血症(相对风险，2.88；95% CI，2.20-3.74)，月经过少(相对风险，1.85；95% CI，1.40-2.36)和溢乳(相对风险，3.41；95% CI，1.90-5.84)(无绝对比率) 的可能性更低相关。45
基于6272例妊娠数据，溴隐亭在孕前阶段使用安全；然而，有关卡麦角林安全性的可用数据较少(1061例妊娠)，但妊娠期间使用卡麦角林时，孕妇或后代中的不良事件发生率并不高。46在妊娠期间，约30.5% (95% CI，22.4%-39.7%)的大泌乳素腺瘤患者出现泌乳素瘤生长，伴有视力丧失和头痛相关症状，相比之下，小泌乳素腺瘤患者的这一比例为15.2% (95% CI，6.3%-28.9%)。47与溴隐亭相比，卡麦角林的半衰期更长(65小时比12小时)，因此停药后在循环中的存留时间更长。这些药物应在泌乳素微腺瘤患者妊娠时停用。26泌乳素大腺瘤患者应在妊娠前接受药物或手术治疗，以缩小肿瘤大小。47在泌乳素大腺瘤患者中，肿瘤可能在妊娠期间扩大，个体化治疗是适当的；在肿瘤毗邻视交叉的患者中，应在妊娠期间继续使用多巴胺激动剂。26泌乳素大腺瘤患者需要在妊娠期间的每三个月进行定期神经眼科评估，包括视野检查，以检测临床相关的肿瘤生长。47 对于采用药物治疗腺瘤未完全消退的患者，应无限期继续进行多巴胺激动剂治疗。对于治疗至少2年后达到正常泌乳素血症且肿瘤完全消退的患者，可尝试停用多巴胺激动剂。在最近一项对55项研究(随机临床试验或观察性研究)的荟萃分析中，3564名患者中有34% (95% CI，26%-46%)在停药后长期维持正常血清泌乳素。48绝经后，泌乳素微腺瘤可能缩小。 约2.5-29%接受卡麦角林治疗的患者和约15.3-70%接受溴隐亭治疗的患者出现不良反应。45分别有18%、18%和9%接受卡麦角林治疗的患者以及44%、21%和27%接受溴隐亭治疗的患者出现恶心、直立性低血压和头痛。45据报告，8-25%使用多巴胺激动剂的患者出现由性欲亢进、病理性赌博（pathological gambling/赌博冲动）和病理性购物(pathological shopping/购物冲动)组成的冲动控制障碍。46有冲动控制障碍或精神病病史的患者应避免使用多巴胺激动剂。不适合接受多巴胺激动剂治疗的月经过少伴泌乳素微腺瘤妇女可采用联合口服避孕药治疗。 肢端肥大症药物治疗 对于肢端肥大症患者，药物治疗一般保留给垂体手术后疾病持续或复发的患者(表3)。27生长抑素受体配体，如奥曲肽长效释放、兰瑞肽缓释/ lanreotide depot、口服奥曲肽和帕瑞肽长效释放和pegvisomant(培维索孟/生长激素受体拮抗剂)已获FDA批准用于TSS后仍有活动性肢端肥大症的患者。49-52,54-56也可使用卡麦角林，但该适应症未经FDA批准。53在一项针对4523名患者的网络荟萃分析中(90项研究，包括随机临床试验和观察性研究)，培维索孟和帕瑞肽疗法成为最有效单一治疗的可能性最高(分别为33%和34%)。62然而，与奥曲肽治疗的22%相比，约57-74%接受帕瑞肽治疗的患者出现高血糖，并且培维索孟治疗不会导致肿瘤大小减小(表3)。通常，首先处方生长抑素受体配体(奥曲肽或兰瑞肽)或卡麦角林治疗。联合治疗(生长抑素受体配体+卡麦角林、生长抑素受体配体+培维索孟或卡麦角林+培维索孟)是对单一疗法无充分反应的患者的合理治疗方法。27,63-65应治疗与肢端肥大症相关的合并症，如高血压、心肌病、糖尿病、睡眠呼吸暂停和骨关节病。66  库欣病药物治疗 对于垂体手术后疾病持续或复发或皮质醇水平特别高且手术前预期延迟的库欣病患者，药物治疗是二线治疗(表3)。31,43在这些患者中，通常在对蝶鞍进行放射治疗的同时进行药物治疗，目的是降低皮质醇水平，直至放射治疗获益。31,43控制皮质醇增多症的药物包括类固醇生成抑制剂(酮康唑、左旋酮康唑、甲吡酮、奥西卓司他、米托坦、依托咪酯)、作用于垂体的药物(卡麦角林、帕瑞肽和帕瑞肽长效释放)和糖皮质激素受体拮抗剂(米非司酮)。58-61,67-72经FDA批准的用于控制皮质醇增多症的左旋酮康唑、osilodrostat/奥西卓司他、帕瑞肽和米非司酮；而酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯和卡麦角林未被FDA批准用于控制皮质醇增多症，而是在标签（说明书）外使用。在对1520名患者进行的35项研究(包括队列研究或随机和非随机对照临床试验)的荟萃分析中，使用卡麦角林的患者中35.7% (95% CI，24.6%-47.6%)、使用酮康唑的患者中49.0% (95% CI，42.0%-56.0%)、使用甲吡酮的患者中60% (95% CI，31.3%-83.2%)、81.8% (95% CI，75.4%-87.8%)的皮质醇恢复正常57这些药物可导致肾上腺功能减退，需要仔细监测。应治疗库欣病相关的合并症。31,43 中枢性甲状腺功能亢进(TSH瘤)药物治疗 对于术后伴有持续性甲状腺功能亢进或残留腺瘤的TSH瘤患者，建议采用生长抑素受体配体(奥曲肽长效释放，兰瑞肽长效)药物治疗。33在TSH瘤患者中，生长抑素受体配体治疗使80-90%的患者甲状腺激素正常化，并使约42%的患者肿瘤缩小。17,18,33 放射治疗
建议在放疗后对垂体功能进行不确定性监测，以检测垂体前叶功能减退，约50%的患者在放疗后5年内出现垂体前叶功能减退。73 预后 在偶然发现的垂体腺瘤中，大腺瘤比微腺瘤更可能在随访期间扩大(发病率，12.5 [95% CI，7.9-17.2]每100人-年 vs. 3.3 [95% CI，2.1-4.5]每100人-年；P = .01)。75虽然这些发现可能支持对大腺瘤进行定期成像以监测生长，但没有随机临床试验表明，通过成像进行连续监测可改善结局或为患者确定最佳的连续成像频率。偶然发现的微腺瘤需要较少频率的监测；然而，没有随机的临床试验来解决这个问题。 在妊娠期间，约30.5% (95% CI，22.4%-39.7%)的大泌乳素腺瘤患者发生泌乳素瘤生长，伴有头痛或外周视力丧失相关症状，相比之下，微泌乳素瘤患者为15.2% (95% CI，6.3%-28.9%)。47妊娠前，应通过药物或手术治疗泌乳素大腺瘤，以缩小肿瘤大小。47泌乳素大腺瘤患者需要在妊娠期间进行定期神经眼科评估，包括视野检查，以检测临床相关的肿瘤生长。47 5-15%的垂体腺瘤患者在手术切除后复发，与其他功能性肿瘤相比，泌乳素瘤患者复发更为常见(P < .001)。39在接受肢端肥大症治疗的患者中，全因死亡率的增加不会高于血清IGF-1水平正常的普通人群患者。76库欣病长期缓解(定义为不存在皮质醇增多症)的患者仍发生包括中风在内的多种事件的风险持续升高(标准化发病率比为3.1；95% CI，1.8-4.9)，静脉血栓栓塞风险升高(标准化发病率比，4.9；95% CI，2.6-8.4)和脓毒症风险升高(标准化发生率，6.0；95% CI，3.1-10.6)，与普通人群相比，全因死亡率增加(标准化死亡率，1.61；95% CI，1.23-2.12；P = .001)以及心血管死亡率增加(标准化死亡率，2.72；95% CI，1.88-3.95；P < .001)(无绝对费率)。77,78 局限性 本文有几个局限性。首先，可能遗漏了一些相关研究。其次，未评估纳入研究的质量。第三，未讨论几个相关主题，包括垂体腺瘤患者的遗传性肿瘤综合征、对标准治疗或研究性治疗难治的局部侵袭性垂体肿瘤或垂体癌的治疗。第四，一些治疗数据来自观察性研究。 结论 临床上表现为垂体腺瘤的患者约为1/1100，在较大的肿瘤中，由于占位效应，可并发激素过多、视野缺损和垂体功能减退等综合征。泌乳素瘤的一线治疗包括溴隐亭或卡麦角林，TSS是其他需要治疗的垂体腺瘤的一线治疗。 陈康 2023-05 |
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