胫骨平台骨折CT分类的研究

作者：周智勇、王振海、胡孙君、张世民
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(02)

对于胫骨平台骨折，根据不同的划分标准，如骨折部位、骨折形态、损伤机制、伴发损伤等，有众多的X线分类方法。2018年，澳大利亚Millar等^[1]综述胫骨平台骨折的分类方法，共有38种之多，如Hohl分类(1956、1967、1991)、Duparc分类（1960、1990、2013）、Schatzker分类（1979）、Moore分类（1981）、AO分类（1983）、Khan分类（2000）、Wahlquist对SchatzkerⅣ型骨折的亚型分类（2007）等。

随着CT的普及和3D影像技术的应用，临床医生对骨折（尤其冠状面骨折）的认识更加深入，相继提出了三柱分类^[2,3]、四象限分类^[4,5,6]、主要问题骨分类MFB^[7]、后侧平台分类^[8,9]、SchatzkerⅣ型骨折的亚型^[5,10]、外侧平台骨折的ABC分区^[11]、十段分类^[12]、四柱九段分类^[13]、改良的Schatzker分类^[14]、结合腓骨近端骨折的分类等^[15]，其中我国学者提出的分类有10多种（表1）。本文对胫骨平台骨折的CT分类进展做一综述。

表1 中国学者提出的胫骨平台骨折CT分型

注：JOT为Journal of Orthopaedic Trauma, AOTS为Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery

一、三柱分类

2010年，Luo等^[2]首次提出了胫骨平台骨折的三柱分类与三柱固定，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后柱（后柱可进一步分为内、外2部分）。2012年，Zhu等^[20]用三维立体的形式对三柱分类进行了进一步解释。2016年，Wang等^[3]提出了补充分类，增加了对损伤机制和软组织损伤的分析。2017年，比利时Hoekstra等^[21]对三柱分类进行改良，提出髁间棘中心与腓骨头前后缘连线所形成的三角形，在分区上属于后外侧角（posterolateral coner, PLC），该区域在骨折分类上是可变的，理由如下：①延伸到该区域的外侧柱骨折，从前外侧入路可以得到很好的显露与固定，可划入外侧柱；②延伸到该区域的后柱骨折，从后内侧倒'L'形入路也能得到良好的显露与固定，可划入后柱。其实，后外侧角区的内侧部，是传统前外侧入路难以显露的，累及该部分的骨折必须经后侧才能显露，故此区域是传统前外侧入路的'真正盲区'（PLC blind-zone）。

三柱分类的精髓是关注了后柱骨折（后侧的冠状面骨折），对高能量损伤导致的伴有后内侧髁骨折、后侧双髁骨折，有很好的描述和手术指导价值。三柱分型的缺点是后侧平台仅分为1个后柱，不能准确选择手术入路；没有包括前、后髁间隆突骨折。尽管如此，三柱分类对胫骨平台骨折的治疗具有重要影响，国际上有不少将三柱分类与Schatzker分类、AO/OTA分类、Duparc分类等进行对比的效度研究^{[22,23,24,25]}。

二、四象限分类

随着助动车在我国的广泛使用，临床上出现了一种新的胫骨平台骨折类型：后外侧骨折。驾驶助动车时，膝关节屈曲90°放于踏板上，处于放松状态。当助动车侧翻跌倒时，膝关节在屈曲位遭受轴向和外翻暴力，胫骨平台后外侧受到股骨外侧髁的挤压，容易发生后外侧骨折。这种损伤暴力不大，多数为孤立的胫骨平台后外侧塌陷和劈裂塌陷^[26,27]。

正是基于对孤立的胫骨平台后外侧骨折（isolated PL fracture）的认识和理解，Chang等^[4]于2011年在发表于Journal of Orthopaedic Translation杂志的一篇读者评论中，首次提出了四象限的概念，将胫骨平台分为前内、后内、前外、后外4个部分。在术前设计时，应根据后外侧平台骨折是孤立发生（isolated）、还是联合发生（combined）及其组合类型（combined patterns），选择不同的手术入路。Chang等随后分别在2012年^[28]、2014年发表了3篇论著，介绍了四象限分类的方法及其临床应用效果^[5,6,28]。随着认识的不断深入，2014年的四象限分类法，包含4个关节面象限、2个髁间棘（前、后）、1个前方的胫骨结节骨折块^[6]。2017年，哥伦比亚Martínez-Rondanelli等^[29]报道了四象限分类与其他分类的效度研究。2017年，印度Dhillon等^[30]在评论德国Krause等^[12,31]提出的胫骨平台十段分类法（10 segments）时，也提出了一个四柱（四象限）分类的理念。2018年，Kfuri和Schatzker^[14,32]提出以腓骨头前缘与内侧副韧带后缘（同样也是胫骨内侧嵴）的连线，将胫骨平台分为前、后2部分，再从胫骨结节内缘经两个髁间棘向后侧皮质画线分为内、外2部分，从而将胫骨平台分为4个象限。如此，则将Schatzker的6型分类方法，按照骨折累及的冠状面区域，进一步分为前（anterior）、后（posterior），如Schatker Ⅱa(前部)、Ⅱp(后部)、Ⅱap(全部)。

三、十段分类

2016年，为了更好地治疗胫骨平台后外中段骨折块（因为后外中段骨折块术后畸形复位率最高），德国Krause等^[33]（Frosch团队）提出了胫骨平台骨折八段（eight segments）分型，由于胫骨平台骨折可并存前、后髁间隆突骨折，前、后髁间隆突骨折也需要手术治疗，所以随后Krause等^[33]将八段分型扩展为十段（ten segments）分型^[12]。将胫骨平台的横断面分为内（内侧关节面）、中（髁间嵴）、外（外侧关节面）三区，再将内、外侧关节面予以平分，最后通过髁间嵴中点将胫骨平台分为前、后2部分，如此则胫骨平台分为10个区段：前外外段、前外中段、前中段、前内中段、前内内段、后外外段、后外中段、后中段、后内中段和后内内段。每个段在冠状面、矢状面和水平面上，定义为关节软骨下骨3 cm以内的骨质。十'段'（segment）分型的优点是量化了骨折线的位置，强调了主要关节面骨折和软骨下骨量，尤其是后外中段的评估和治疗；后外中段骨折块可以经后内侧入路显露，但显露整个后外段需要辅助后外侧入路才能显露。

四、四柱九段分类

2018年，姚翔等^[13]提出了四柱九段分型法，4个柱分别是内侧柱、中间柱、外侧柱和腓骨柱，胫骨上关节面被软骨覆盖处为内侧柱和外侧柱，没有覆盖处则为中间柱；随后细分为9个区段：a段（前内区）、b段（后内区）、c段（胫骨结节区，髌韧带附着骨块）、d段（中央前区或裸区）、e段（中央区，前叉附着骨块）、f段（中央后区，后叉附着骨块）、g段（前外区）、h段（后外区）和i段（腓骨区，外侧副韧带及后外侧韧带复合体附着）。该分型法考虑因素更多，也更为复杂细致。

五、几点争论

三柱分类和四象限分类曾在国际上引起了不少争论。2017、2018年的Injury杂志和International Orthopaedics杂志，发表了多篇来自不同国家的作者讨论与争鸣^{[30,31,34,35]}。作为回应，2018年Chang等^[36]指出，胫骨平台后外侧骨折与后内侧骨折有许多不同，将胫骨平台后外侧单独分出成为第四象限，较将全部后侧作为一个整体考虑，有许多优点，理由如下：

1．临床上确实存在孤立的胫骨平台后外侧骨折：胫骨平台后外侧，既可以与后内侧平台同时发生骨折（双后髁骨折），也可与其他区域并存发生骨折（二象限、三象限、四象限），还可单独发生骨折。有学者认为三柱分类已经足够^[34]，但Krause等^[35]的'咬苹果'骨折（Apple-Bite fracture）就是典型的孤立后外侧象限骨折。

2．后内侧骨折和后外侧骨折的手术入路途径不同：①虽然胫骨平台后内侧骨折和后侧双髁骨折中的后外侧部分，均可从后内侧倒'L'形入路进行显露，但是，对于孤立后外侧骨折或者并存前外侧骨折的后外侧骨折，后内侧倒'L'形入路显然不是理想的显露，前外侧入路、后外侧入路、截骨入路（腓骨颈、腓骨头、股骨外髁）等，显露更方便，这些入路大多是近10年研究提出的^[37]。②经后侧入路显露胫骨平台骨折，无论是后内侧、后外侧还是后正中入路，均需注意后方腘血管及其分支变异的可能性，必须仔细显露，防止误伤^[38]。

3．胫骨平台后内侧骨折，绝大多数属劈裂剪切骨折，关节面本身没有粉碎和压缩塌陷，骨块呈典型的倒立圆锥样，上宽下窄，皮质劈裂长度多在5 cm以上，下方形成的皮质尖齿，在形态上有2种类型：一是'V'字形，尖齿多位于胫骨的后内侧嵴处；二是'L'形，尖齿多位于后方的正中偏内。骨折复位时，只要将下方的皮质尖齿准确的对合（齿对齿、边对边），即可认为上方的关节面也获得了解剖复位。后内侧骨折块需用强力接骨板，以抗滑支撑（antiglide-buttress）的方式予以固定。

4．胫骨平台后外侧骨折，关节面粉碎，压缩塌陷，后外侧皮质破裂，长度多≤3 cm。在孤立的后外侧平台骨折，关节面塌陷深度多在10 mm左右，塌陷深者容易伴发腓骨头或腓骨颈骨折^[39]。后外侧骨块的复位，需要打开关节腔，直视下抬起关节面，并植入骨填充物支撑关节面。后外侧骨折块的固定方法有许多种，如后外侧支撑接骨板（buttress plating）、前外侧腓骨头上排筏接骨板（raft plating）、水平带状接骨板（horizontal belt plating）、边缘接骨板（rim plating）、甚至箍接骨板（hoop plating）等^{[37,40,41,42]}。

可见，后外侧平台与后内侧平台，在损伤机制、骨折形态、手术入路、复位技术和内固定方式上，均存在着诸多不同，理应将其分开描述，才能更全面、真实地反映骨折情况^[43]。

六、目前分类的局限性

胫骨平台骨折是胫骨近端的关节面骨折，属于AO/OTA分类的41B/C。三柱分类和四象限分类均有不足之处。通过一个后内侧倒'L'形入路，能够同时满意地显露后内侧和后外侧骨折，这可能是罗从风团队提出将后柱作为一个整体看待的原因。通过直接的后外侧入路治疗孤立的后外侧平台骨折，将后外侧骨折作为一个单独类型看待，这是张世民团队提出四象限分类的契机。

1．三柱分类试图同时着眼于关节面和干骺端皮质柱，将柱骨折（column fracture）定义为同时具有关节面压缩和皮质柱壁的联合损伤，通过皮质柱的骨折来反映平台关节面的情况。因此三柱分类系统将Schatzker Ⅲ型（外侧平台的中央塌陷骨折）分为'0柱骨折'。在三柱骨折的分类系统中，包含着没有任何皮质柱受累的骨折类型，这在逻辑上存在着矛盾，使人感到迷惑。四象限分类是以胫骨平台关节面为基准的分类系统，对Schatzker Ⅲ型骨折有着很好的体现，即前外侧象限（Ⅲ-a）、后外侧象限（Ⅲ-p）、外侧二象限（Ⅲ-ap）。

2．三柱分类将胫骨结节骨块（髌韧带止点）划入外侧柱，没有考虑胫骨髁间棘骨块（交叉韧带止点）。但前、后髁间棘的撕脱骨折或胫骨结节的皮质破裂移位，有时需要单独予以处理与复位固定。Krsuse等^[33]的八段分型之所以又扩展为十段分型，正是增加了对前、后髁间隆突骨折的考虑，单独列为前中段和后中段。四象限分类考虑了这些非关节面结构，有利于术前计划的制定。

3．胫骨平台骨折的关节面象限（articular quadrant）与其周缘的皮质包裹（cortical containment），在大多数情况下均有着很好的对应关系，即某一象限的关节面骨折，对应着相应周缘的皮质柱破裂（如后外侧象限关节面骨折，对应着后外侧皮质的破裂）。但也存在某些特殊的情况，一是Schatzker Ⅲ型骨折，没有周缘皮质的破裂；二是延伸到外侧平台的Schatzker Ⅳ型骨折的某些亚组（medial condyle fractures with lateral plateau extension），比如关节面骨折线位于外侧平台，皮质破裂位于内侧干骺端，而内侧的关节面没有任何骨折。

4．胫骨平台前外侧与后外侧的分界，从传统的前外侧入路显露胫骨平台外侧关节面，由于腓骨的阻挡很难看到其后侧部分，因此以'上胫腓关节前缘'为胫骨平台前外侧与后外侧的分界线是很自然的。也有学者认为，从外侧能够看到腓骨头阻挡的部分关节面，因此将分界线划在上胫腓关节的中点。还有学者认为，从腓骨头上入路能够显露所有的外侧平台关节面、使用带状接骨板或锁定接骨板能够固定所有的外侧平台关节面，因此将分界线划在上胫腓关节的后缘。

七、总结

骨折内固定学会（AO/ASIF）创始人Muller教授曾说：任何骨折分类方法，只有在能反映损伤程度、指导治疗方法选择和预测治疗效果的情况下，才有实际意义。胫骨平台骨折的CT/3D分类，精髓就是更加注重冠状面骨折线，尤其后方的冠状面骨块（posterior coronal fragments）。骨折分类是一个不断演化、修正从而逐渐完善的系统。将胫骨平台关节面的四象限分类与胫骨平台周缘皮质的四柱分类相结合，再辅以非关节面结构（髁间棘、胫骨结节、腓骨头），有可能对胫骨平台骨折提供更加完整的描述，但也可能因为配对组合太多，太过繁杂，不利于记忆，临床使用困难。

参考文献:略