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湖州师范学院附属第一医院 潘慧斌翻译 柏林、基加利和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）之间的相关性在何处？ 25年前两德统一后，柏林-德国首都，集都市魅力、科学、文化与伟大的生活方式于一身。基加利是卢旺达最大的城市，也是自1962年独立以来的首都，位于海拔1560米。ARDS特征在于过度的炎症反应、白细胞不合理聚集、凝血功能障碍、以及气-血屏障的破坏，常常会导致危机生命的低氧血症、高碳酸血症与呼吸系酸中毒。诱发ARDS的原因主要分为直接原因（肺炎、胃内容物的误吸）或间接原因（脓毒症、大量输血，多创伤，腹膜炎，胰腺炎等）。在欧洲国家，ARDS的发生率大约为50例/十万人年，相当于像德国这样的人口规模每年4万例。ARDS通常与全身多器官功能障碍相关。近年来，对ARDS治疗方面的急性干预措施进行了大量的研究及推荐，然而所有这些措施降低死亡率的证据仍然有限。ARDS患者住院死亡率在主要观察性研究中仍然高达40-50%。 在1994年，欧洲-北美共识会议为ARDS定义引入了一个“简单”的目录，与此同时，也提出了急性肺损伤（Acute lung injury,ALI）这一区分性概念，例如：急性起病，肺氧合指数（（PaO2 / FIO2）＜200（ALI＜300）、胸部放射学检查双侧浸润性阴影且不能用心源性原因解释。然而，呼气末正压（PEEP）是否需要设置或者设置水平仍然没有解决。而在随后几年中，随着基础与临床研究领域着重对ARDS病理生理学过程、炎症级联反应、流行病学特点以及机械通气对受损肺的不良影响研究的逐渐增多。对于“简单”ARDS定义的批判也日渐增多：ARDS定义评价准确性被认为是有限的，并且因没有提供同氧合功能损伤分类相匹配的强制性PEEP水平而倍受研究者们的病垢。 因此，2011年，在柏林的欧洲重症医学年会期间，专家组创建了ARDS的新定义。主要变化在于：①基于低氧血症程度，推荐将ARDS分为轻度、中度、重度三个级别，同时取消了ALI这一概念；②1周内急性起病；③推荐了最小的PEEP（≥5cmH2O）；④要求提供客观评估指标来排除静脉肺水肿（例如：超声心动图）。随后，研究者们在一组＞3000人的队列中对新的柏林定义进行了评估并被证明是有价值的。 即使如此，柏林定义也依旧在某种程度上受到了某些资深研究者的质疑。跳出高收入地区人群的思维框架，对于柏林定义的有效性，更为尖锐的反对意见来自于卢旺达首都基加利。Riviello及其同事统计了基加利大学教学医院ARDS患者发病率和相关临床结局。他们通过肺部超声检查对每位成年患者进行了为期6周的筛查，收集了人口统计学和ARDS风险因素的数据。首先，并不让人诧异的是，由于有创机械通气、动脉血气诊断和胸部X线检查无法进行，柏林定义不能应用于大多数当地患者。因此，研究者必须将ARDS定义修改为基加利版本，删除了PEEP的要求，同时肺氧合指数（PaO2/FiO2）被SPO2/FiO2（即使用脉搏血氧饱和度，低氧血症阈值SF比值＜315）所替换。同时研究者们参考既往病史（可获得的）或者超声心动图来评估心脏功能。该项研究的主要结果显示，42例/1046例（4%）住院患者（中位年龄37岁）符合基加利版本ARDS定义，39%ARDS患者入住ICU，死亡率为50%。这一重要的医学发现所蕴含的医学政治信息在于柏林定义只能估计出ARDS在高收入国家发病率，同时很可能不适用于代表世界大部分人群的低收入地区，此外，可能仅仅估计出ARDS 在高收入国家“治疗发病率”。。 Riviello等人的研究提出了一系列值得深刻反思与探讨的问题： 1 在医学高科技日新月异的时代，运用科技设备、实验室数据以及“精密”仪器评估病情是有必要的，但当以上高科技设备并非全部可用的情况下，是否依旧可能在全世界范围内有效准确地定义疾病和/或者评估疾病的严重程度？ 2 科学界要求关注相关研究结果、合作项目、相关指南的全球适用性和通过国际杂志、专题讨论会、培训班进行研究数据交流这两方面的问题：即科学家们总是在探讨同一学术问题么？ 3我们是否必须要同时接受第一世界医学（来自高收入国家）、第二世界医学（来自先进的发展中国家）、第三世界医学（来自低收入国家），这三者存在着如此巨大的科学与临床医学基础差异，那么“真正的”合作研究能否在遥远的未来实现？ 关于未来全球性研究，我们或许可以得出这样的结论（面对这样的挑战）:一方面，世界各地对于疾病或者疾病严重程度的不同定义将会抵消目前看起来势不可挡的科学的全球化趋势；而另一方面，科学研究过程中采用不适宜的定义（对于当地而言）去得出对于实际应用没有意义的研究结果，这也是不可行的。那么，折中的解决方案在何处？我们又应该怎么办？对此，基加利研究是全球呼吸病学与医学研究领域一项里程碑式研究:①该项研究放弃了工业化国家已有的研究标准，转而将研究重点放在了资源有限国家的日常生活工作环境中，对于当地疾病的诊断与治疗有着深远的影响；②该项研究对于改善在系统性健康技术研究项目（即医学信息调查性项目）而言走出了重要的一步，而这对于卫生基础设施相对薄弱、卫生保健有限的国家地区而言也可以提供一种途径；③虽然，基加利修改版本的ARDS定义在广泛使用前需要被验证，但是，毫无疑问的是，该项研究促使科学家、临床研究者和医疗保健专家在启动项目并推进进一步合作前思考并制定了同时适用于高收入国家与低收入国家的ARDS定义。 |
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